关于心房颤动心脏起搏治疗适应证的思考

踏**痕

摘要：随着导管消融治疗房颤技术的不断成熟，重新思考病态窦房结综合征的分型和治疗策略的选择十分必要，尤其对于伴有房颤的患者应严格掌握心脏起搏治疗的适应证，如对“快慢型”的病态窦房结综合征患者应当首先进行导管消融治疗，然后根据随访中的自然心律情况评价永久性心脏起搏的必要性。对于持续性房颤伴慢心室率者可以先尝试导管消融术，然后根据消融结果决定是否选择起搏器治疗。对于伴有器质性心脏病的慢性房颤，由于导管消融的治疗成功率不高，因此对其常规起搏适应证影响不大。


随着心房颤动(简称房颤)基础和临床心电生理研究的不断深入，特别是在房颤导管消融技术的不断发展和完善的过程中，使我们对房颤与缓慢性心律失常的关系有了更深的了解和认识。传统的房颤心脏起搏治疗的适应证的一些方面受到了挑战，根据现有的证据，笔者认为应该对房颤起搏治疗的适应证进行重新思考和定位。

1、关于目前房颤患者起搏治疗的适应证

目前临床上对房颤患者选择永久心脏起搏治疗的适应证主要有以下几种情况:
1.1 伴有症状性心动过缓  ①病态窦房结综合征（简称病窦）伴阵发性房颤，即患者首先符合病窦的缓慢性心律失常诊断标准，在此基础上出现阵发性房颤等快速性心律失常，即通常所说的慢快综合征。②阵发性房颤，当房颤发作终止后出现严重窦性停搏、窦性心动过缓（简称窦缓）或窦房阻滞，症状性的窦性停搏时间多大于3 s，即所谓的快慢综合征。 ③慢性房颤伴间歇性或持续性的慢心室率（长RR间期），其原因可以是原发性的房室结功能障碍，或长期窦房结病变伴有周围组织纤维化，继而发生房室结传导阻滞形成的双结病变；也可以是房颤导致的房室结隐匿传导。

1.2 需要使用减慢心律的药物  ①顽固性阵发性房颤的发作间歇期或持续性房颤复律后，需要应用胺碘酮或索它洛尔等抗心律失常药物维持窦性心律，但在治疗过程中出现药物所致的缓慢性心律失常伴明显症状。②慢性房颤伴心功能不全患者，需要应用同时对房室结有抑制作用的治疗心力衰竭（简称心衰）的药物（如β阻滞剂、洋地黄类药物），而在服药过程中由于慢心室率使得心衰加重。
1.3 房室结消融控制心室率  部分慢性房颤患者，由于难以控制的快的心室率而伴有明显的症状，或有心功能不全、心律失常性心肌病等表现，可以通过射频消融阻断房室结传导，而后置入永久性心室起搏器。

2、阵发性房颤伴严重窦性停搏消融治疗后的一些现象

2003年法国的Hocini 等[1]报道了一组阵发性房颤伴有房颤终止后出现窦性停搏的病例。20例阵发性房颤患者，病史100±80个月，房颤终止后的窦性停搏时间为3～10s。行肺静脉电隔离和线性左房消融术后评价窦房结功能。 18例（85%）消融后无房颤复发，Holter显示心动过缓或窦性停搏引起的症状消失，同时反应窦房结功能的各项参数显著改善，无需置入起搏器。2例仍偶有房颤发作，其中1例仍有房颤发作后持续窦性停搏而置入起搏器。
2004年美国的Khaykin[2]等报道了一组伴有症状性窦缓或窦性停搏的阵发性房颤病例肺静脉隔离结果。31例病窦伴房颤患者，其中19例消融前置入起搏器，随访6±3年。4例房颤复发，其中2例二次消融成功，成功率93%。结果显示未置入起搏器的12例继消融成功后晕厥或晕厥前症状消失，随访中Holter监测再未发现窦性停搏；14例心房起搏病人起搏频度从消融前的64%下降到5%，减少13倍；二组平均心律、最低和最高心律均显著增加；起搏器的病人中仅3例于消融后仍需永久起搏。
我们也曾报道[3]了8例阵发性房颤伴窦性停搏患者的导管消融结果。病史1～20年，房颤发作终止后窦性停搏时间3.2～8.4s，射频消融电隔离大静脉后平均随访278±159天，无房颤发作6例，均为稳定窦性心律，无症状性窦缓和窦性停搏发生。至2006年5月我们共对40例有类似表现的患者进行了阵发性房颤的导管消融治疗，其中17例未植入起搏器。随访17.7±13.8月，无房颤发作15例（88%），患者症状消失，Holter复查无窦性停搏发生，24h总心律均在正常范围。
这些病例的临床和心电图表现有以下特点：
（1）无房颤发作时，有间歇性的窦缓（尤其见于服用抗心律失常药物治疗中），部分有明显窦缓（多在夜间，可低于50次/分），其中有的病例为未下传心室的房性早搏二联律误认为是窦缓，应注意鉴别，但均无原发性窦性停搏和窦房阻滞证据。
（2）稳定窦性心律期间显示窦房结变时功能正常，即运动后的心律可以增快至100次/分以上。
（3）平时多有房性早搏（简称房早），短阵房性心动过速（简称房速）和心房扑动（简称房扑）；病程早期的房颤多为阵发性和短阵性，房颤在正常窦性心律和在房颤终止后造成的长间歇之后出现。
（4）窦性停搏均出现在房颤发作中止后，时间不等（3~14s），与房颤持续时间无明确关系，但夜间出现的窦性停搏时间显著大于白天清醒状态。
（5）对抗心律失常药物敏感，低剂量即出现严重窦缓和使房颤发作后的窦性停搏加重，从而使治疗选择更加困难。
（6）导管射频消融治疗和电生理标测证实这些房颤与大静脉肌袖电活动的触发有关，大静脉电隔离后房颤得到有效控制，窦性停搏现象也随之消失。

3、房颤与窦房结功能障碍之间的关系

快慢综合征是病窦的一种类型，其快速性心律失常主要表现为房颤；而房颤病人中窦房结功能障碍的发生率也很高。同时阵发性房颤的治愈又可使部分降低的窦房结功能恢复，二者的关系如何？导致窦房结功能障碍和房性心律失常之间关联的机制尚不清楚，有研究提示，心动过缓相关的不应性的不均一在病窦的房颤发展中起一定作用；而房性心律失常本身也可能导致窦房结功能不全。
病窦的首次描述即是出现在房颤转律后发生窦性停搏的患者，并于次年正式提出这一综合征的概念。电生理研究表明，病窦患者的窦房结恢复时间、窦房传导时间及房内传导时间延长，且心房电图异常或碎裂，同样的变化在房颤病人中也可见到[4]。慢性房颤可以有显著的窦房结、结周组织和窦房结动脉受损的表现。另外由于特发性房颤病人心房肌与病窦有着相似的电解剖改变，因此普遍认为病窦是一个导致窦房结功能低下的心房肌和传导系统的弥漫性病变，在心电生理特征上可以表现为心房不应期离散以及容易出现折返性房性心律失常。
房颤与病窦之间有着内在的联系，那么，房颤于病窦，是因抑或果？有证据显示窦房结功能降低并不总是一成不变的或进展的。
在一组对象为狗的实验中，经2～6周心房起搏诱发的房颤，其校正窦房结恢复时间、P波时限较对照组明显延长，最大心律和固有心律降低，心房有效不应期缩短。而这些改变在转为窦性心律后1周部分恢复到基础水平[5]。以往有研究表明，长时间快速心房起搏可以降低心房不应期，延长房内传导时间，心房的电生理特性重构，并使房颤得到维持。该试验显示长期快速心房起搏也可导致窦房结功能下降，所以很可能心房的电重构同时延伸到窦房结，影响窦房结功能，并首次指出房颤可导致窦房结重构。
Hadiana等[6]对10例病人进行10～15min的右房起搏，窦房传导时间和校正窦房结恢复时间明显延长。可见，快速心房起搏仅仅10～15min，模仿一过性房性快速性心律失常，也会改变人窦房结功能，但机制不清。提示即使房性心动过速的一过性发作也可引起病人窦房结重构。
Kumagai等[7]的研究显示，慢性孤立性房颤病人心脏转律后立即测定的校正窦房结恢复时间较对照组显著延长。另一组研究显示阵发性或慢性房扑终止后也可以出现窦房结功能重构，且这个过程是可逆的[8]。
因此，快慢综合征中的窦房结功能的障碍可能是房型快速性心律失常导致窦房结重构的结果。基于这些结果和病窦与房颤之间相似的组织病理学，很可能病窦与房颤之间确有一定的因果关系，但具体到病窦是否由于房颤引起，还是房颤只是病窦的前期临床表现，以及是否病窦和房颤的并存确实代表着心房原因不明的退化过程 [3]，还有待进一步研究。

4、关于病态窦房结综合征的诊断与分型

病窦这一概念和命名首先由Ferrer[9]在1968年提出，随后在1973年进行了系统的描述，其中一种类型为“慢-快综合征”，临床上又称为“缓速综合征（slow-fast syndrome）”，主要表现为在窦性心动过缓的基础上出现各种房性快速性心律失常，如房速、房扑和房颤，其中多数为阵发性房颤。同年Kaplan等[10]首次提出了“快-慢综合征”这一概念，认为是所谓的病窦的一种类型。具体表现为在快速性心律失常突然终止后在恢复窦性心律出现之前有一段长间歇，即窦性停搏，因此房颤伴严重窦性停搏实际上是病窦的一种临床类型。

由于在过去的数十年间对于病窦的公认治疗方案是置入永久性心脏起搏器，然后对同时伴有的房性快速性心律失常应用抗心律失常药物，因此对于病窦的分型及其意义一直没有重视。从现有证据和临床治疗学选择的角度考虑，结合我们研究的结果建议将病窦分为如下四种类型。

（1）基本型：符合病窦的基本诊断标准，即主要表现为症状性窦缓、窦房阻滞或原发性窦性停搏，主要症状为头昏、胸闷、乏力或黑朦，较少出现晕厥症状。
（2）慢快型：符合病窦的基本型诊断标准，即平时主要表现为症状性窦缓和窦性停搏，同时伴有各种房性快速性心律失常，但房性快速性心律失常均发生在缓慢性心律失常的基础上，可以定义为原发性窦房结功能障碍伴继发性房性快速性心律失常。
（3）快慢型：缺乏病窦的基本诊断标准，即平时不伴有症状性窦缓和窦性停搏，但有各种主动性的房性快速性心律失常，主要是频发房早、短阵房扑和阵发性房颤，心律失常发生前为正常窦性心律，但在各种房性快速性心律失常终止后出现一过性的窦房结功能的明显抑制，表现为较长时间的窦性停搏，从而出现头昏、胸闷、黑朦，甚至出现晕厥症状。可以定义为原发性房性快速性心律失常和继发性窦房结功能障碍。
（4）混合型：这一类型理论上应该存在，即在不同的阶段和时间表现为以上不同类型，但多见于药物影响和病程较长之后。
基本型和慢快型我们平时比较熟悉，对于快慢型有必要进一步认识。在快慢型中，心律失常终止后的窦房结功能抑制有以下具体表现， ①窦性停搏：停搏一般大于3s，平均5.8±4.5s，最长为14.5s，随之恢复稳定窦性心律。②严重窦缓：房颤终止后出现一过性的严重窦缓，心律小于40次/分，持续数秒至数分钟后恢复稳定窦性心律。③逸搏或逸搏心律：房颤终止后出现窦性停搏伴交界性逸搏心律，频率多在20～30次/分，持续数秒至数分钟不等。④房颤或房扑复发：表现为窦性停搏恢复一个或数个窦性心律或逸搏后房颤或房扑立即复发。⑤混合表现：严重窦性停搏、交界性逸搏或逸搏心律以及复发性房颤同时存在。
“快慢型”的发生机制仍不清楚，可能的机制为在窦房结功能正常的情况下，房颤发作时快速的心房率也会引起心房肌局部释放乙酰胆碱增多并在局部蓄积，增加窦房结起搏细胞的K+外流，细胞外K+浓度增加，舒张期电位负值增大，动作电位4相坡度降低，窦房结细胞自律性下降。同时快速的心房率对窦房结细胞的自律性有直接的抑制作用。另外，快速的心室率会导致窦房结动脉的供血不足，也会影响窦房结的自律性。房颤使规则的心房收缩被不规则混乱的快速心房纤细性颤动代替，心房收缩性下降，房内压力增高，心房供血减少，且快速的心房活动使其血供需求增加2～3倍，再加上心房肌本身的血液{MOD}就不丰富，从而易发生心房肌缺血及不同程度的纤维化，而这也可能波及到窦房结发生病窦。还有研究表明房颤可诱导心房有效不应期缩短，及以频率适应性丧失为主要特征的电重构，延伸到窦房结影响其自律性与传导性。当房颤不再反复出现后，窦房结的功能也可能恢复。因此，“快慢型”的“病窦”是可逆性的，房颤被完全控制（根治）后一过性的窦房结功能障碍会随之立刻消失，长期随访不再有窦性停搏发生，也不再出现其他“病窦”的心电图表现。

5、基于病窦“四分型”基础上的治疗策略建议

我们将病窦分为四种类型，目的是细化其治疗策略，以选择最优方案。
（1）基本型：在治疗可能存在的原发疾病的基础上，置入以心房为基础的永久心脏起搏器，即置入AAI起搏器，或植入DDD起搏器后如无房室结功能障碍的依据，应将起搏模式程控为AAI或DDI模式。
（2）慢快型：在治疗原发疾病的基础上，置入以心房为基础的永久心脏起搏器，应将起搏模式程控为AAI或DDI模式，并将模式转换功能打开。同时可应用抗心律失常药物控制快速性房性心律失常。
（3）快慢型：首先应对快速性心律失常进行治疗，可采用导管射频消融，我们的资料显示导管消融治疗阵发性房颤的有效率可接近90%，然后根据消融术后的动态心电图表现和有无相关临床症状来进一步做出是否再置入永久心脏起搏器的治疗选择。对于消融治疗后仍然有症状性的缓慢性心律失常或者房颤复发不接受再次消融治疗的患者应行永久心脏起搏器置入术。
（4）混合型：治疗策略同慢快型。

6、关于慢性房颤心脏起搏的治疗策略建议

关于房颤的分类一直没有共识，如持续性房颤的持续时间以及永久性房颤和所谓慢性房颤的定义等一直缺少定论，尤其是在临床上经常可以看到阵发性房颤和持续性房颤共存的现象，甚至持续数年的房颤在转律后表现为典型的阵发性房颤，因此对于具体的患者其房颤的临床分类可能主要取决于治疗方法和时机的选择。我们认为持续性房颤（持续时间大于一周，小于12个月）大多是阵发性房颤的晚期表现，仍然主要是大静脉电活动触发的结果，由于导管消融治疗仍然有较高的成功率，因此对于这些患者行永久心脏起搏器置入的适应证应当严格，应首先尝试导管射频消融术。对于持续时间大于一年的慢性房颤，尤其是伴有器质性心脏病的患者，在现阶段由于导管消融治疗的成功率远远低于没有器质性心脏病的阵发性和持续性房颤，而在消融后仍需要常规服用抗心律失常药物治疗，因此目前导管消融治疗对于这些缓慢心室率的房颤行起搏治疗的适应证影响不大。在有条件的中心可以先尝试慢性房颤的导管消融治疗，如果可以长时间的维持窦性心律，可以不再行永久心脏起搏器置入。当然对于顽固性的慢性房颤伴快心室率，药物控制无效，导致心衰或心律失常心肌病者在导管消融房室结后需常规置入心室起搏器。

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