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某男,30岁,广西人
主诉:反复咳嗽、咳痰1年,呕吐、乏力半天
现病史:自诉去年1月中旬起,无明显诱因下出现咳嗽,咳少许白色粘痰,伴纳差、乏力、盗汗,无发热,咽痛、腹泻,无咯血以及咳血丝痰,曾在我院就诊,胸片提示肺结核,随到防疫站就诊,抗痨治疗,未规则服用抗痨药物,咳嗽时有反复, 半天前无明显原因下出现呕吐,伴四肢乏力,呕吐为非喷射状, 呕吐物为胃内容物, 无呕血以及呕吐咖啡样物, 到入院时止共呕吐5次,至当地卫生院就诊,具体欠详,症状无明显缓解而来诊。近1年来体重减轻3公斤。
既往史、个人史、婚育史:无特殊。
家族史:其家人均为肺结核患者。父亲5年前死于肺结核所致呼吸衰竭。
查体:生命征正常,皮肤巩膜无黄染,淋巴结未触肿大,颈软,无抵抗,双肺闻少许湿啰音,心脏以及腹部无异常体征,双下肢不肿,双上肢肌力4级,下肢肌力2级,NS(-)。
辅助检查:
CT::两肺结核并两伤肺空洞形成
ECG:正常。
尿常规:红细胞+3,蛋白+—。
血常规:WBC21。3*10~9/L RBC3。54*10~12/L HGB123G/L PLT220*10~9/L,N85.3%
肝功能正常,血脂正常。
肾功能:CRE135,UA1117,BUN正常。
脑脊液结核杆菌抗体阳性,血抗PPD阴性。
脑脊液常规、生化正常。
电解质钠130.2mmol/L,余正常。
腰穿 脑压150mmHg
入院诊断:1、浸润性肺结核上中下/上中下涂(未)进展期、肺部感染、乏力查因
目前治疗予以乙胺丁醇、利福平、异烟肼抗涝,头孢他啶抗炎,甘露醇脱水。
目前四肢乏力原因尚不明确,未排除脑炎等引起。
还有什么更多的诊疗思路,敬请各位医生一起讨论学习,谢谢! |
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