骨髓干细胞移植治疗急性心肌梗死研究进展

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骨髓干细胞移植治疗急性心肌梗死研究进展
wu警北京总队医院 作者：贺延　 2009-12-22
    【关键词】  干细胞  移植  心肌梗死      
      急性心肌梗死（AMI）是冠状动脉闭塞，血流中断，以致梗死区心肌细胞因严重的持久性缺血、缺氧而发生坏死为特征的疾病。心肌细胞是一种终末分化细胞，故心肌损伤后不能通过细胞再生获得修复，而是形成纤维化瘢痕、室壁瘤、心力衰竭、心源性死亡。目前药物治疗（抗凝、溶栓）、冠状动脉内介入治疗和冠状动脉旁路搭桥虽能改善症状，使闭塞血管再通，却不能再生心肌。随着干细胞技术的出现与成熟，人们在这一领域，取得了前所未有的进步，干细胞移植为病损心肌的细胞重建及衰竭心脏功能恢复提供了一种全新的治疗策略[1]。干细胞移植代替梗死心肌、逆转AMI后心脏重建的研究已成为世界研究的热点。
      细胞疗法以外来具有功能的组织替代损坏心肌层作为前提，此概念的提出是基于全世界多个实验室研究证明的结果，即通过冠状动脉输入或在受损心肌周边注入干/祖细胞能使梗死心肌再生，减少瘢痕形成及纤维化，提高AMI后心脏功能，目前研究正处于从动物试验到临床Ⅰ期试验阶段。
1   移植的干细胞种类
     目前研究中能用于移植的细胞类型很多，动物试验中常用胚胎干细胞,多种亚型的骨髓来源干细胞包括造血干细胞和间充质干细胞等;而在临床研究中常用骨髓单个核细胞(mononuclearbonemarrow cells, BMC),循环血前体细胞及骨骼肌原细胞等[1，2]。2001年日本Hamano和德国Straller等率先将骨髓单个核细胞群移植应用于临床，因为该细胞具有容易采集、操作简单和不存在免疫排斥反应等优势。迄今已有多种干细胞用动物和患者心血管疾病治疗，但哪种最佳尚无定论。
2   干细胞移植的途径
      将干细胞移植到心脏途径：① 开胸直接注射术，但创伤大，危险性大，不适合单独使用。② 经冠状动脉移植方法可以与经皮冠状动脉介入术（PCI）一起完成。③ 经导管心内膜注射的方法可确切的判断梗死区，更准确将干细胞注射到心肌缺血组织，但易损伤心肌，诱发室性早搏。④ 静脉回输干细胞简单易行，但浪费大，疗效不肯定。⑤ 多细胞动员：注射生长因子（SCF）或粒细胞**因子（G-SCF）能使造血干细胞（HSC）提高250倍[3]。HSC衍生心肌细胞有丝分裂活跃，HSC注射后，可提高心功能。目前部分研究结果，经冠状动脉注入干细胞比经静脉或经心内膜下注入可以更好的改善左室功能，但需进一步证实。
3   干细胞移植的时机及数量
      干细胞移植时机、移植数目，对急性心肌梗死来说，回输干细胞太早，干细胞可参与体内炎症反应，存活率低；移植太晚，肌性血管形成，内皮细胞迁移困难。REPAIR研究[4]，204例患者在AMI后平均第4天输入骨髓干细胞，随访4个月射血分数值净增加6%（P＝0.021）。移植干细胞浓度也很难把握，移植浓度太低，细胞量不足，达不到治疗效果；移植浓度太高，粘度高，易形成血栓。国内高连如等[5]研究采用BM-MNCs细胞总数（5.0±0.7）×107。游庆年等[6]治疗采用细胞总数4.5×107。
4    骨髓干细胞移植治疗AMI研究进展
      在动物研究基础上，2001年开始使用干细胞移植治疗心脏疾病的Ⅰ期临床研究。首例报道来自Strauer等[7]的试验，选取20例急性AMI后常规冠状动脉再通支架植入治疗的患者，通过冠状动脉输入自体骨髓干细胞，移植后3个月随访，发现梗死面积较治疗前明显下降（由30%±13%降至12%±7%），左室射血分数提高与对照组有显著差异。2004年Woller等[8]进行了著名的BOOST试验，他们选取60例AMI后ST段抬高的患者，30例接受常规AMI治疗及冠状动脉介入术后4.8天通过冠状动脉移植自体骨髓干细胞治疗，随访6个月，左室射血分数增加，梗死区域附近心肌收缩功能增强，与对照组有显著差异。2006年相继有研究报道不同的结果，Linde等[9]]将AMI后ST段抬高的患者行PCI移植自体BMC治疗后提示：治疗组与对照组心功能改变无差异，干细胞移植对左室舒张末期容积、梗死面积及心肌不可逆损伤方面均无改善作用。Janssens等[10]研究结果与Lunde部分相似，冠状动脉内输入自体BMC未能恢复ST段抬高型心肌梗死后的心室功能。
      国内有关自体骨髓干细胞移植治疗AMI研究尚少，许过医院不具备设备条件，技术受限，使进展有一定困难，虽然国内外研究大量动物实验证明有效，梗死面积缩小，心功能恢复，但临床试验结果不一致，例如应用何种类型干细胞，多大剂量，PCI术后几天移植是最佳时间、移植途径均无统一标准。其有效性、安全性、不良反应仍处于小样本初始阶段，需要临床大规模循证医学深入研究。

      参考文献：略

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