垂体泌乳素腺瘤内科治疗策略
首都医科大学附属北京天坛医院内分泌科 钟历勇
垂体腺瘤约占颅内肿瘤的10%~15%,在许多三甲综合性医院,其是继糖尿病、甲状腺疾病后的第三位常见内分泌疾病。在有功能的垂体分泌性腺瘤中,垂体泌乳素瘤(PRL)最常见,约占45%。
功能性垂体腺瘤治疗方法
功能性垂体腺瘤的治疗方法包括:①手术治疗,手术切除是目前大多数功能性垂体腺瘤的主要治疗手段,既可消除鞍区占位又可减少激素的过度合成与分泌;②放射治疗,主要为手术的补充治疗方法,很少作为一线治疗选择;③药物治疗,已成为部分功能性垂体腺瘤(如PRL瘤)的主要治疗手段。
由于垂体腺瘤与下丘脑保持部分生理性联系,且功能性垂体腺瘤所分泌的激素具有与正常生理激素相同的生理活性,作为传统治疗方法的突破,药物治疗功能性(分泌性)垂体腺瘤的主要机制为模拟下丘脑调节肽的作用。
PRL瘤首选内科药物治疗
尽管治疗PRL瘤的方法有手术、放疗及药物,但国内外大多数临床治疗学家均以药物治疗(多巴胺受体激动剂)为首选。其原因在于,在纠正高PRL分泌或去除腺瘤的同时,更要注意垂体残余功能的保护和改善。应用多巴胺受体激动剂可最大限度地保留腺垂体功能,其中尤对侵袭性大腺瘤/巨大腺瘤疗效为佳。
溴隐亭 治疗需从小剂量开始(睡前l.25 mg),而后缓慢渐次增加,递增至所需治疗剂量。如患者不良反应较少且耐受性较好,亦可在数天内增加至治疗剂量。
常用有效治疗剂量为2.5~l0 mg/d(多数患者仅需5~7.5 mg/d),分2~3次于餐中及睡前服用,可根据血PRL水平调整治疗剂量。当达到疗效后,可分次缓慢(3~6个月内)将药物减至维持量,多数患者所需最小维持剂量为l.25~2.5 mg/d。
由于多巴胺受体激动剂仅可抑制肿瘤细胞生长,使垂体PRL腺瘤可逆性缩小或纤维化(长期治疗后)。当停止治疗后,垂体PRL腺瘤即可恢复生长,高PRL血症可再次出现,因此需长期小剂量维持治疗。此外,在服用溴隐亭期间,不应同时使用可导致血PRL升高的药物(如胃病治疗药物)。
溴隐亭的治疗有效率可达70%~90%。表现为患者血PRL水平降至正常、泌乳消失或减少、垂体腺瘤缩小,此外,女性的月经周期恢复正常并可妊娠,男性的**亦可恢复并生精,从而纠正不孕不育。
溴隐亭所致不良反应主要包括恶心、呕吐、头晕、头痛和便秘,多数患者的上述症状可在短时间内消失;若患者无法耐受,可降低药物递增剂量或速度。
大剂量溴隐亭可致雷诺现象和心律异常,而最严重的不良反应是初始剂量所致的**性低血压,因此初始剂量一定要小,且不做可使血压下降的活动(如突然起立、热水淋浴或泡澡)。此外,当长期服用剂量超过30 mg/d时,个别患者可发生腹膜后纤维化。
新型多巴胺激动剂 当患者对溴隐亭不敏感(约占10%),或发生严重头痛、头晕及胃肠等不良反应且持久不消失时,可换用新一代多巴胺受体激动剂。
新型多巴胺激动剂主要有卡麦角林(0.5~2.0 mg,1~2次/周)和喹高利特(75~300 μg/d),为高选择性多巴胺D2受体激动剂,抑制PRL的作用更强、药效持续时间更长,而不良反应相对较少、患者顺应性较好。对溴隐亭抵抗或不耐受患者的有效率可达50%以上。
PRL瘤临床治疗共识
对于PRL瘤的治疗,目前内分泌科、神经外科与妇产科医师已达成共识,即多巴胺受体激动剂内科治疗是垂体PRL瘤的首选治疗方法,适用于90%的患者(无论是微腺瘤或大腺瘤),可降低PRL水平、减少溢乳、缩小肿瘤并恢复月经和生育功能。
在疗效、安全性及改善内分泌功能等多个方面,多巴胺受体激动剂对PRL瘤均有较多优势(其中大腺瘤尤为显著)。当患者发生多巴胺受体激动剂抵抗、不耐受或有严重视交叉神经压迫时,可改用新型多巴胺受体激动剂或手术治疗,并在术后行补充放疗。 |