2009技能考试第二站过关必读

路*啦

一、注射术
（一）、皮内注射法
[目的]将小剂量药液注射于表皮和真皮之间。
1．用于各种药物过敏试验，以观察局部反应。2．用于预防接种。3．用于局部麻醉的先驱步骤。
[部位]1．皮肤试验：取前臂掌侧下1／3处。2．预防接种：常选用三角肌下缘部位注射。3．局部麻醉时，在需麻醉的局部皮内注一皮丘，再行局麻。
[准备工作]1．用物：注射盘内备lmL无菌注射器和4号半针头、75％乙醇、棉签、弯盘、无菌持物镊，按医嘱备药液及急救药盒等。2．向病人说明目的，消除其顾虑，必须询问病人有无药物过敏史，如有过敏史则不能用过敏的药物做皮试。
[操作方法
1．备齐用物携至病员处，将注射器内空气排尽。2．选定注射部位，用75％乙醇消毒皮肤，待干。忌用碘酊消毒，以免出现碘过敏反应引起混淆。3．左手绷紧注射部位皮肤，右手持注射器，针头斜面向上，和皮肤呈5°角刺人真皮与表皮之间。放平注射器，左手拇指固定针栓，准确注入药液0.1mL，使局部形成一圆形隆起的皮丘，皮肤变白，毛孔变大。4．注射完毕，迅速拔出针头，切勿按揉。嘱病员留观15～20分钟，按时观察反应。5．如作对照试验，须更换另一注射器及针头，在另一侧相应部位注入0.1mL等渗盐水，20分钟后，对照观察反应。
[问答]1．青霉素过敏试验的注意事项。
(1)停药超过1天以上或药物批号有更换时必须重做过敏试验；(2)试剂要新鲜，不得超过4～6小时；(3)试验前备好急救药盒，内有注射器及0.1％肾上腺素；(4)防止迟发反应，继续观察10～15分钟，并在注射药物前再观察一次；(5)皮试结果阳性者需作生理盐水对照，确为阳性者做好记录，并告知病员。
2．临床上常需作皮内试验的药物有哪些？
青霉素，破伤风抗毒素，细胞色素C，普鲁卡因，链霉素，碘等。
3．青霉素皮试液应注入的剂量是多少?
4 应注入的准确剂量为20U或50U。
（二）、皮下注射法
[目的]
将小剂量药液注入皮下组织。
1．需迅速达到药效，但又不能用静脉途径给药或不宜口服者。2．局部供药，如局部麻醉用药。3．预防接种，如各种菌苗、疫苗的预防接种。
[部位]
上臂三角肌下缘，上臂外侧，腹部，大腿外侧方。
[准备工作]
用物：注射盘内备1－2mL无菌注射器和51/2－6号针头，备2％碘酊、75％乙醇、棉签、弯盘、无菌持物镊
[操作方法]1．携用物至病床边，核对无误后，选择注射部位，用2％碘酒和75％乙醇进行皮肤消毒，待干.。2．将药液吸人注射器，排尽空气。3．左手绷紧局部皮脓，右手持注射器，示指固定针栓，针头斜面向上，和皮肤呈30°～40°角，过度消瘦患者可捏起注射部位皮肤，迅速刺人针头的2／3；放开左手，以左手固定针栓，抽吸无回血，即可推注药液。4．注射毕，用干棉签轻压**处，快速拔针，按压至无液渗出。清理用物。
[问答]经常皮下注射的事者，注射时应注意哪些事项?
(1)应注意更换部位。如糖尿病患者注射胰岛素，必须建立轮流交替注射部位的计划，以免影响药液吸收及局部组织萎缩。(2)注射少于lmL药液时，必须用lmL注射器抽吸药液，以保证注药剂量准确。
（三）、肌内注射法)
[目的] 1．和皮下注射相同，适宜于注射**性较强或药量较大的药物。2．不宜或不能作静脉注射，又要求比皮下注射更迅速发生疗效者；

[部位]
一般选择肌肉较厚，离神经、血管较远的部位。常用臀大肌，其次臀中肌、臀小肌、股外侧肌及上臂三角肌。
1．臀大肌注射定位法：注射时应避免刺伤坐骨神经。定位方法有两种：①十字法：从臀裂顶点向左或右侧划一水平线，然后从髂峭最高点上作一垂直平分线，在外上方1/4处为注射部位。②联线法：取髂前上棘和尾骨连线的外上1/3处为注射部位。2．臀中肌、臀小肌注射定位法：(1)示指尖与中指尖分别置于髂前上棘和髂嵴下缘处，使髂嵴、示指、中指构成一个三角形，注射部位在示指和中指构成的角内。(2)髂前上棘外侧三横指处(小儿以自己的手指宽度为标准)。3．股外侧肌注射定位法：部位为大腿中段外侧，大约7．5cm宽，位于膝上10cm，髋关节下10cm左右。4．上臂三角肌注射定位法：部位为上臂外侧肩峰下2～3指。
[准备工作]1．查对注射卡，检查药品质量。2．准备合适的注射器，抽吸好药液。3．用无菌巾铺治疗盘，内放抽好药液的注射器和针头、皮肤消毒剂、棉签、弯盘、注射卡，根据需要备急救药。
[操作方法]1．携用物至床旁，三查七对。向病人做好解释，取得合作。2．协助病人取正确姿势，选择注射部位。3．常规消毒皮肤，待干。排尽注射器内空气。4．左手绷紧皮肤，右手持针，垂直快速刺人，进针约2．5—3cm。消瘦者及病儿可用手指紧捏肌肉注射。5．回抽注射器确认无回血，固定针头，缓慢注入药液后，以干棉签按压针眼处，迅速拔针。6．观察反应。
[问答]肌内注射应注意事项有哪些?
(1)切勿把针头全部刺人，以防针梗从根部衔接处折断。万一针头折断，应保持局部与肢体不动，速用血管钳夹住断端拔出，如全部埋人肌内，需请外科医生手术取出。(2)需长期作肌内注射的病人，注射部位应交替更换，并用细长针头，可避免或减少硬结的发生。(3)需要两种药液同时注射时，要注意配伍禁忌并根据药液量、粘稠度和**性的强弱，选择合适的注射器和针头。(4)2岁以下婴幼儿不宜选用后臀注射，因为有损伤坐骨神经的危险。以选用臀中肌、臀小肌处注射为佳。(5)避免在瘢痕、硬结、发炎、皮肤病及旧针眼处进行注射；淤血及血肿部位亦不宜进行注射。
（四）、静脉注射法
[目的]1．
不宜口服、不宜皮下或肌内注射，又需要迅速发生药效时，可采用静脉注射法。2．诊断性检查，由静脉注入药物，如作肝胆管、肾、胆囊等X线造影检查。3．输液或输血。4．静脉营养治疗。
[部位]常用肘窝的贵要静脉、正中静脉、头静脉或手背、足背、踝部等处浅静脉。
[准备工作]治疗盘内盛无菌注射器和针头，无菌持物钳、皮肤消毒剂、棉签、药液、砂轮、压脉带、弯盘、注射单、塑料小枕。
[操作方法] 1．仔细查对药品后，常规消毒，吸取药液，排尽空气，空安瓿套于针头上，放在无菌盘内。
2．携用物至床边，三查七对。做好解释，取得合作。3．选择合适静脉，在穿刺部位垫小枕。在穿刺处近心端约6cm处系压脉带，常规消毒皮肤，待干。嘱病人握拳。4．排尽注射器内空气，再次查对药物。5．左手拇指绷紧注射部位皮肤，右手持注射器使针头与皮肤成20°角，从静脉上方或侧方刺人皮下，再沿静脉方向潜行刺人静脉，见回血再顺静脉进针少许，嘱病员松拳，右手继续固定注射器与针头。6．松开压脉带，缓慢注入药液。7．注射完毕，用干棉签按压静脉穿刺处皮肤，迅速拔出针头，嘱病人曲肘按压片刻。观察注射后有无不良反应。
[问答]1.静脉注射常用的静脉有哪些?

肘窝的贵要静脉、正中静脉、头静脉或手背、足背、踝部等处浅静脉。婴幼儿头皮静脉亦常选用。
2．静脉注射时应怎样选择静脉?
选择粗直、弹性好、不易滑动、易于固定的静脉，并应避开关节和静脉瓣。
如何注射**性强的药物?
对组织有强烈**的药物，应另备有等渗盐水的注射器(三通接头也可)和尼龙针，注射时先做穿刺，并注入少量生理盐水，证实针头确在血管内，再取下注射器(或打开三通接头将药液注入)，换另一有药液的注射器进行注射，注射完后再推人少许生理盐水，以免药液漏至组织外引起组织坏死。
4．**性强的药物漏出血管外，如何处理？
应立即用生理盐水配成0．25％的普鲁卡因进行局部封闭。如果是碱性药液外漏，可加入适量维生素C同时封闭。
二、穿刺术
（六）、胸膜腔穿刺术
[适应证]1．诊断性穿刺，以确定积液的性质。2．穿刺抽液或抽气以减轻对肺脏的压迫或抽吸脓液治疗脓胸。3．胸腔内注射药物或人工气胸治疗。_
[禁忌证] 出血性疾病及体质衰弱、病情危重，难于耐受操作者应慎用。
[准备工作] 1．向病人说明穿刺的目的，消除顾虑及精神紧张。2．有药物过敏史者，需做普鲁卡因皮肤试验。3．器械准备：胸腔穿刺包、手套、治疗盘(碘酒、乙醇、棉签、胶布、局部**)、椅子、痰盂。如需胸腔内注药，应准备好所需药品。   
[操作方法] 1．病人**：患者取坐位，面向椅背，两手前臂平放于椅背上，前额伏于前臂上。不能起床者，可取半坐卧位，患侧前臂置于枕部。2．穿刺点定位：胸腔穿刺抽液：先进行胸部叩诊，选择实音明显的部位进行穿刺，穿刺点可用甲紫在皮肤上作标记，常选撑：①肩胛下角线7～9肋间。②腋后线7—8肋间。③腋中线6—7肋间。④腋前线5～6肋间。包裹性胸腔积液，可结合X线及超声波定位进行穿刺。气胸抽气减压：穿刺部位一般选取患侧锁骨中线第2肋间或腋中线4～5肋间。3．消毒：分别用碘酒、乙醇在穿刺点部位，自内向外进行皮肤消毒，消毒范围直径约15cm。解开穿刺包，戴无菌手套，检查穿刺包内器械，注意穿刺针是否通畅，铺盖消毒孔巾。4．局部麻醉：以2mL注射器抽取2%普鲁卡因2mL，在穿刺点肋骨上缘作自皮肤到胸膜壁层的局部麻醉，注药前应回抽，观察无气体、血液、胸水后，方可推注**。5．穿刺：先用止血钳夹住穿刺针后的橡皮胶管，以左手固定穿刺部位局部皮肤，右手持穿刺针(用无菌纱布包裹)，沿麻醉部位经肋骨上缘垂直缓慢刺人，当针锋抵抗感突然消失后表示针尖已进入胸膜腔，接上50mL注射器。由助手松开止血钳，助手同时用止血钳协助固定穿刺针。抽吸胸腔液体，注射器抽满后，助手用止血钳夹紧胶管，取下注射器，将液体注入盛器中，记量并送化验检查。抽液量首次不超过600mL，以后每次不超过1000mL。若用三通活栓式穿刺针穿刺，穿刺前先将活栓转到与胸腔关闭处，进入胸腔后接上注射器，转动三通活栓，使注射器与胸腔相通，然后进行抽液。注射器抽满液体后，转动三通活栓，使注射器与外界相通，排出液体。如需胸腔内注药，在抽液完后，将药液用注射器抽好，接在穿刺针后胶管上，回抽少量胸水稀释，然后缓慢注入胸腔内。气胸抽气减压治疗，在无特殊抽气设备时，可以按抽液方法，用注射器反复抽气，直至病人呼吸困难缓解为止。若有气胸箱，应采用气胸箱测压抽气，抽至胸腔内压至0为止。6．术后处理：(1)抽液完毕后拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位，以胶布固定，嘱病人静卧休息。(2)观察术后反应，注意并发症，如气胸、肺水肿等。$ }:
[问答]1．胸腔穿刺的目的是什么?

(1)诊断性穿刺：确定胸腔内有无液体，通过穿刺液化验及病理检查，确定积液的性质或病因。
(2)治疗性穿刺，通过抽液或抽气，减轻胸腔内压迫；胸腔内注入药物治疗脓胸、胸膜炎、人工气胸治疗等。

为什么胸腔穿刺须从肋骨上缘进针?
因为肋间神经及动、静脉沿肋骨下缘走行，经肋骨上缘穿刺可避免损伤血管和神经。
为什么胸腔穿刺抽液量，每次不应超过600一1000mL?
胸腔穿刺抽液量过多、过快，会使胸腔内压突然下降，肺血管扩张，液体渗出增多，可造成急性肺水肿。
胸腔穿刺时出现胸膜反应有哪些表现?如何处理?
胸膜反应表现为头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、血压下降、脉细、肢冷、昏厥等。发现胸膜反应，应立即停止抽液，让患者平卧。观察血压、脉搏的变化。必要时皮下注射o．1％肾上腺素0．3～0．5mL，或静脉注射葡萄糖液。

5．为什么胸腔穿刺抽液、抽气，选择穿刺部位不同?
由于重力关系，坐位或半卧位时，气体集中在胸膜腔上方，液体则集中在胸腔下部，故抽气时穿刺点选择在胸腔上部，抽液时选择胸腔下部实音明显的部位。

6．胸腔穿刺有哪些并发症?如何处理?

除胸膜反应外，尚有血胸、气胸、穿刺口出血、胸壁蜂窝组织炎、脓胸、空气栓塞等。血胸多由于刺破肋间动、静脉所致。发现抽出血液，应停止抽液，观察血压、脉搏、呼吸的变化。气胸可由于胶管未夹紧，漏入空气所致，不必处理。明显气胸多由于刺破脏层胸膜所致，可按气胸处理。穿刺口出血，可用消毒棉球按压止血。胸壁蜂窝组织炎及脓胸均为穿刺时消毒不严格引起细菌感染，用抗生素治疗，大量脓胸应行闭式引流。空气栓塞少见，多见于人工气胸治疗时，病情危重，可引起死亡。
（八）、腹膜腔穿刺术
[适应症] 1．抽液作化验和病理检查，以协助诊断。2．大量腹水引起严重胸闷、气短者，适量放液以缓解症状。3．行人工气腹作为诊断和治疗手段。4．腹腔内注射药物。5．进行诊断性穿刺，以明确腹腔内有无积脓、积血。
[禁忌症]1.严重肠胀气。2．妊娠。3．因既往手术或炎症腹腔内有广泛粘连者。4．躁动、不能合作或肝性脑病先兆。
[准备工作]3
器械准备：腹腔穿刺包、手套、治疗盘(碘酒、乙醇、棉签、胶布、局部**)。

[操作方法]1.嘱患者排尿。以免刺伤膀胱。2．取平卧位或斜坡卧位。如放腹水，背部先垫好腹带。3。穿刺点选择(1)脐和髂前上棘间连线外1／3和中1／3的交点为穿刺点。放腹水时通常选用左侧穿刺点。(2)脐和耻骨联合连线的中点上方lcm，偏左或右1－1. 5cm处。(3)若行诊断性腹腔灌洗术，在腹中线上取穿刺点，4．常规消毒皮肤，术者戴无菌手套，铺无菌孔巾，并用1％～2％普鲁卡因2mL作局麻，须深达腹膜。5．作诊断性抽液时，可用17～18号长针头连接注射器，直接由穿刺点自上向下斜行刺人，抵抗感突然消失时，表示已进入腹腔。抽液后拔出穿刺针，揉压针孔，局部涂以碘酒，盖上无菌纱布，用胶布固定。6．腹腔内积液不多，腹腔穿刺不成功，为明确诊斯，可行诊断性腹腔灌洗，采用与诊断性腹腔穿刺相同的穿刺方法，把有侧孔的塑料管置入腹腔，塑料管尾端连接一盛有500～1000mL无菌生理盐水的输液瓶，倒挂输液瓶，使生理盐水缓缓流人腹腔，当液体流完或病人感觉腹胀时，把瓶放正，转至床下，使腹内灌洗液借虹吸作用流回输液瓶中。灌洗后取瓶中液体做检验。拔出穿刺针，局部碘酒消毒后，盖无菌纱布，用胶布固定。7．腹腔放液减压时，用胸腔穿刺的长针外连一长的消毒橡皮管，用血管钳夹住橡皮管，从穿刺点自下向上斜行徐徐刺人，进入腹腔后腹水自然流出，再接乳胶管放液于容器内。放液不宜过多、过快，一般每次不超过3000mL。放液完毕拔出穿刺针，用力按压局部，碘酒消毒后盖上无菌纱布，用胶布固定，缚紧腹带。
[问答]1
为什么放腹水时要严密观察病情?1
因大量放腹水后，可导致病人水盐代谢失衡，血浆蛋白丢失，甚至发生虚脱、休克、肝性脑病等。

2．诊断性腹腔穿刺时，抽出全血样液体，如何辨别是腹腔内出血，抑或穿刺本身所造成的出血?
腹腔内出血因腹膜的脱纤维作用而使血液不凝。可将全血样液体置玻片上观察若血液迅速凝固，多系穿刺针误刺血管所致；若不凝固，即为腹腔内出血．
3．防止腹水沿穿刺针路外渗有哪整方法?
①迷路穿刺。②蝶形胶布固定弥合针路。⑧术后**局部l～2分钟。④涂火棉胶封闭。
（十六）、环甲膜穿刺术!
[适应证]1.急性喉阻塞，尤其是声门区阻塞，严重呼吸困难，来不及行普通气管切开。2．需行气管切开，但缺乏必要器械。

[禁忌证)1．无绝对禁忌证。2．已明确呼吸道阻塞发生在环甲膜水平以下时，不宜行环甲膜穿刺术。

[准备工作]器械准备：消毒手套、治疗盘(碘酒、乙醇、局麻醉 、棉签、局**)、无菌的10mL注射器及18号粗穿刺针。
[操作方法] 1．如果病情允许，病人应尽量取仰卧位，垫肩，头后仰。不能耐受上述**者，可取半卧位。2．颈中线甲状软骨下缘与环状软骨弓上缘之间即为环甲膜穿刺点。3．用碘酒、乙醇进行常规皮肤消毒。4．戴无菌手套，检查穿刺针是否通畅。5．穿刺部位局部用2％普鲁卡因麻醉。危急情况下可不用麻醉。6．以左手固定穿刺部位皮肤，右手持18号穿刺针垂直刺人，注意勿用力过猛，出现落空感即表示针尖已进入喉腔。接l0mL注射器，回抽应有空气；或用棉花纤维在穿刺针尾测试，应可见纤维随呼吸摆动，确定无疑后，适当固定穿刺针。7．术后处理：①可经穿刺针接氧气管给病人输氧。②病人情况稳定后．尽早行普通气管切开。
[问答]1．环甲膜穿刺的目的是什么?
通过穿刺建立一个新的呼吸通道，缓解病人呼吸困难或窒息。
2．环甲膜穿刺有哪些适应证?:

(1)急性喉阻塞，尤其是声门区阻塞，严重呼吸困难，来不及行普通气管切开始。(2)需行气管切开，但缺乏必要器械时，可先行环甲膜穿刺。
3．环甲膜穿刺应注意哪些事项?
(1)该手术是一种急救措施，应争分抢秒，在尽可能短的时间内实施完成。(2)作为一种应急措施，穿刺针留置时间不宜过长，一般不超过24小时。(3)如遇血凝块或分泌物阻塞穿刺针头，可用注射器注入空气，或用少许生理盐水冲洗，以保证其通畅。
4．环甲膜的位置如何确定?
甲状软骨下缘与环状软骨上缘之间即环甲膜。
（十七）、体表肿块穿刺取样活检术
[适应证]体表可扪及的任何异常肿块，都可穿刺活检，例如乳腺肿块、淋巴结等均可穿刺。
[禁忌证]1．凝血机制障碍；2．非炎性肿块局部有感染；3．穿刺有可能损伤重要结构。
[准备工作] 1．穿刺部位皮肤准备，如剃毛。2.器械准备：消毒的穿刺针及20～30mL注射器、碘酒、乙醇、局部**及标本处理器皿等。穿刺针分为粗针和细针两类。粗针有Vim-Silverman针，Trucut针，Jamshidi针。细针有22～23号Chiba针，20～23号腰穿针，7～8号普通注射针。

[操作方法]1．粗针穿刺：(1)碘酒；乙醇消毒穿刺局部皮肤及术者左手拇指和食指，检查穿刺针。(2)穿刺点用2％普鲁卡因做局部浸润麻醉。(3)术者左手拇指和食指固定肿块，右手持尖刀作皮肤戳孔。(4)穿刺针从戳孔刺人达肿块表面，将切割针心刺人肿决1.5～2cm，然后推进套管针使之达到或超过切割针尖端，两针一起反复旋转后拔出。(5)除去套管针，将切割针前端叶片间或取物槽内的肿块组织取出，用10％福尔马林液固定，送组织学检查。(6)术后穿刺部位盖无菌纱市，用胶布固定。
2．细针穿刺：(1)碘酒、乙醇消毒穿刺局部皮肤及术者左手拇指和食指。检查穿刺针。(2)术者左手拇指与示指固定肿块，将穿刺**人达肿块表面。(3)连接20～30mL注射器，用力持续抽吸形成负压后刺入肿块，并快速进退(约lcm范围)数次，直至见到有吸出物为止。(4)负压下拔针，将穿刺物推注于玻片上，不待干燥，立即用95％乙醇固定5～10分钟，送细胞病理学检查。囊性病变则将抽出液置试管离心后，取沉渣检查。(5)术后穿刺部位盖无菌纱布，用胶布固定。
[问答]1.体表肿块穿刺有哪些并发症?
(1)粗针穿刺可引起出血、血肿形成和感染。(2)淋巴结结核或恶性肿瘤穿刺后可能遗留不易愈合的窦道。(3)粗暴穿刺可能损伤邻近的组织和器官，如胸膜、气管、食管、血管和神经等。

2．穿刺取样细胞学检查有哪些优点?
(1)操作简便，诊断迅速，正确率一般为80％～95％。(2)活细胞易于观察，可见到冷冻切片所看不到的轻度恶性迹象。(3)恶性肿瘤组织结构松散，粘合性差，易吸出较多的细胞成分。

3．体表肿块穿刺取样活检假阴性的原因有哪些?
（1）肿块直径小于lcm，穿刺不易准确或未获得足够的穿刺物。(2)未穿刺到病变最明显的组织。(3)肿瘤中心变性，坏死，无法诊断。(4)某些组织或细胞难以鉴别。
．疑为恶性肿瘤穿刺活检时应注意哪些事项?  
(1)不能切除的恶性肿瘤应在放疗或化疗前穿刺，以明确病理诊断。(2)可切除的恶性肿瘤，宜在术前7天以内穿刺，以免引起种植转移。(3)穿刺通道应在手术中与病灶一同切除。(4)穿刺应避开恶性肿瘤已破溃或即将破溃的部位。
疑为结核性肿块穿刺应注意哪些事项?
(1)应采用潜行性穿刺法。(2)穿刺物为脓液或干酪样物，则可注入雷米封或链霉素。(3)避免其他细菌感染，术后立即抗结核治疗。
.粗针和细针穿刺各有何特点?

(1)粗针所得标本多，一次成功率高。(2)细针穿刺造成的损伤和痛苦小，可在肿块内不同方向，或在肿块的不同部位反复穿
三、插管技术
（一）胃插管术及胃肠减压术
胃插管术
[适应证] 1．胃扩张、幽门狭窄及食物中毒等。2．钡剂检查或手术治疗前的准备。3．昏迷、极度厌食者插管行营养治疗。4．口腔及喉手术须保持手术部位清洁者。5．胃液检查。
[禁忌证]严重的食管静脉曲张、腐蚀性胃炎，鼻腔阻塞，食管或贲门狭窄或梗阻，严重呼吸困难。
[准备工作]1．训练病人插管时的配合动作，以保证插管顺利进行。2．器械准备：备消毒胃管、弯盘、钳子或镊子、l0mL注射器、纱布、治疗巾、石蜡油、棉签、胶布、夹子及听诊器。3．检查胃管是否通畅，长度标记是否清晰。4．插管前先检查鼻腔通气情况，选择通气顺利一侧鼻孔插管。
[操作方法]1．病人取坐位或半卧位。2．用石蜡油润滑胃管前段，左手持纱布托住胃管，右手持镊子夹住胃管前段，沿一侧鼻孔缓慢插入到咽喉部(14～16cm)，嘱病人做吞咽动作，同时将胃管送下，插入深度为45～55cm(相当于病人发际到剑突的长度)，然后用胶布固定胃管于鼻翼处。3．检查胃管是否在胃内：(1)抽：胃管末端接注射器抽吸，如有胃液抽出，表示已插入胃内。(2)听：用注射器从胃管内注入少量空气，同时置听诊器于胃部听诊，如有气过水声，表示胃管已插入胃内。(3)看：将胃管末端置于盛水碗内应无气体逸出，若有气泡连续逸出且与呼吸相一致，表示误入气管内。4．证实胃管在胃内后，将胃管末端折叠用纱布包好，用夹子夹住，置病人枕旁备用。
[问答]1．胃插管的指征有哪些?(1)诊断：抽取胃液进行分析检查。(2)治疗：①清除胃内毒物或**物；②对不能或拒绝进食者可经胃管灌注流质食物、药物及水分：③胃肠减压。(3)术前准备。
2．哪些情况下不宜行胃插管术?
重度食管静脉曲张、食管狭窄、严重高血压、冠心病、心力衰竭及腐蚀性食管—胃炎症。  
3．如何提高昏迷患者插冒管的成功率?
昏迷患者吞咽和咳嗽反射消失，不能合作，插管前使病人头后仰，胃管插入15cm至会厌部时，以左手托起头部，使下颌靠近胸骨柄，以增大咽喉部通道的弧度，继续插管，胃管即可沿后壁滑行至胃内。
4．胃管插入后抽不出胃液你认为有哪些可能?:
(1)误入气管内。(2)胃管盘曲在口腔内。(3)胃管阻塞。   
5．如何估计不同年龄和体型的病人胃管插入的深度?
病人发际到剑突的长度即相当于鼻孔到胃内的长度。
6．插管不顺畅时应考虑什么情况?  
应考虑胃管是否盘曲在口腔内，可嘱患者张开口，检查口腔内有无胃管。

  胃肠减压术
[适应证]1．急性胃扩张。2．胃、十二指肠穿孔。3．腹部较大型手术后，4．机械性及麻痹性肠梗阻。
l[禁忌证]1．食管狭窄2．严重的食管静脉曲张。3．严重的心肺功能不全，支气管哮喘。4．食管和胃腐蚀性损伤。
[准备工作]1．检查胃、十二指肠引流管是否通畅；2．备减压抽吸装置：手提式或电动低压抽吸器．如无上述装置，可用注射器代替。3．其他：治疗盘、弯盘、纱布、胶布、注射器、液状石蜡、生理盐水、治疗巾、止血钳或镊子等。
[操作方法] 1．病人取坐位或卧位，胸前铺塑料布或治疗巾。2．按常规方法插胃管。插入深度为50—75cm。3.将胃、十二指肠引流管接减压抽吸装置，低压抽吸。
[问答]1．胃肠减压术的目的是什么?
吸出胃或十二指肠的积液、积气，减轻胃或十二指肠内压力，缓解病人的有关症状或达到治疗的目的。   
．胃肠减压期间应注意哪些事项?
①注意胃肠减压管是否通畅。每4小时应用少量温水冲洗一次胃管。②记录每日胃管吸出物的量，注意吸出物有无异常，并做好口腔护理。⑶经胃管注药后，应关闭或夹住胃管1—2小时，避免药物被吸出。
成年人胃肠引流管插入深度是多少?成年人胃肠减压术胃管插入深度为50～75cm。
．胃肠减压抽吸应相隔多久时间?每隔l～2小时抽吸一次。  
（三）、导尿术
[适应证]1．无菌法取尿标本作检查或作尿细菌学检查。2．解除尿潴留。3．测定膀胱内残余尿量。4．测定膀胱容量和膀胱内压力改变，测定膀胱对冷热**的感觉及膀胱本体觉。5．行膀胱注水试验，鉴别膀胱破裂。6．注入对比剂，进行膀胱造影检查。7．危重病人观察尿量变化．8．产科手术前的常规导尿。大型手术中持续引流膀胱，防止膀胱过度充盈及观察尿量。9．进行下尿路动力学检查。10．膀胱内药物灌注或膀胱冲洗。11．探测尿道有无狭窄了解少尿或无尿原因。  
[禁忌证]急性尿道炎、急性前列腺炎、急性副睾炎、月经期。
[准备工作]器械准备：导尿包、持物钳、无菌引流袋、胶布制作、I／1000新洁尔灭溶液、无菌试管、胶布单、棉片及便盆。若导尿是为作下尿路特殊治疗或检查时，还应做好相应的器械及药品的准备。
[操作方法]1．患者取仰卧位，屈髋屈膝，大腿外展及外旋，臀下垫胶布单及棉片。2．术者戴好帽子及口罩，解开导尿包外层包布。以持物钳打开导尿包内层包布，并夹取无菌钳一把，夹棉球，用1／1000新沽尔灭溶液消毒外**。男性病人从尿道外口开始，而后周围皮肤，应翻卷包皮消毒；女性病人按前庭、小**、大**、**、大腿内侧1／2、臀部、肛周及**的顺序消毒，即以尿道口为中心，由内而外，自上而下的顺序消毒。3．术者戴无菌手套，从导尿包中取无菌孔巾铺于已消毒好的外**。4．取无菌弯盆置于会**无菌巾上，将无菌导尿管末端置于弯盆中，前端涂无菌石蜡油，对女性患者，以左手拇指及示指分开小**(注意以无菌纱布缠绕手指)，显露尿道口，对男性患者，以无菌纱布缠绕**后，用左手无名指及中指夹持**，用拇指及示指分开尿道口。右手持无菌钳夹住导尿管前端轻轻插入尿道5．插管至有尿液自导尿管流出后，将导尿管缓慢拉出至刚好无尿液滴出时，再将导尿管向膀胱内送入2～2．5cm为宜。6.如需留尿送培养，应接中段尿液于无菌试管内。7．导尿完毕，将导尿管慢慢抽出。8．若需留置导尿管，应用胶布将导尿管妥善固定。若为气囊导尿管，应以无菌生理盐水或注气4～5mL将气囊充起。
[问答]1．导尿时应注意哪些事项?   
(1)严格遵守无菌操作，防止感染。（2）操作须轻巧，避免损伤尿道或增加病人痛苦。(3)导尿管前端插入部分应涂抹足够润滑剂。（4）导尿管管径大小适当，不宜过粗。男性成年人以F14-18号为宜。(5)膀胱过度充盈的患者，导尿时尿液放出速度不能过快，否则可能产生休克或膀胱出血。此时应缓慢而分次地放出尿液，每次150～200mL，反复多次，逐渐将膀胱放空。
2．留置导尿管应怎样处理?
(1)导尿管应用胶布妥善固定。男性导尿管固定时应防止嵌顿。女性病人导尿管固定时应避免将**口封闭。（2）应注意尿道口护理，定期更换导尿管(5～7天更换一次，curity乳胶导尿管可留置一个月左右)。(3)应接封闭式无菌引流袋，防止尿路逆行感染。(4)鼓励病人多饮水，并适当使用尿路消炎药物。
四）鼻塞、鼻导管吸氧法
[适应证]1.通气不足，如慢性阻塞性肺部疾病。2．通气血流比例失调。3弥散功能障碍，如肺广泛纤维化、肺水肿等。4．右向左分流，如先天性心脏病、大面积肺不张。5.其他原因引起的缺氧，如心力衰竭、末梢循环衰竭、心肌梗死、一氧化碳中毒等。
[准备工作]1 器具准备：储氧筒、氧气流量表、湿化瓶、扳手、导氧管、鼻塞或鼻导管、棉签、胶布、用氧记录单。
2. 环境准备：将火种及易燃物或引火物如油类等清离现场。氧气筒上挂上“不准吸烟”标记。
3.  将病人置于舒适位置，向病人及陪护人员说明氧气助燃的危险性和注意防火的措施。
4. 了解病情，掌握缺氧的类型、程度和氧疗的目的，并决定给氧浓度及速度。
[操作方法]
1．装表 （1）先打开氧气筒上总开关，放出小量氧气，冲掉气门上的灰尘后关上总开关。（2）将湿化瓶装上适量的湿化液（消毒蒸馏水或25％－75％乙醇）。 (3)装好氧气流量表并旋紧，连接湿化瓶及导氧管，鼻导管或鼻塞。(4)关好氧流量表上的开关，然后打开储氧筒总开关，观察氧气压力。调节流量表上的小开关，检查氧气流出是否通畅，有无漏气，再关流量表上开关，待用。2．输氧 （1）用湿棉签擦净患者鼻孔。打开流量表开关，将鼻塞或鼻导管放入水中，检查氧气流出是否通畅，按病情调节好氧流量，将鼻塞或鼻导管沾水打湿后，自鼻孔轻轻插入，鼻导管插入深度约为鼻尖到耳垂长度的2／3。(2)用胶布固定鼻导管。记录用氧时间、流量并签名。3．停氧：停氧时，先拔出给氧导管或鼻塞。按顺序先关流量表开关，再关储氧瓶开关，然后打开流量表开关，放出余氧，再关此开关。记录停氧时间并签名。
[问答]1.何谓高浓度给氧?适用于哪些缺氧性疾病?
高浓度给氧指吸入的氧浓度在50％－60％以上。适用于以缺氧为主，而无C02潴留的患者，如弥散障碍、通气血流比例失调、右向左分流，严重心脏病、气体中毒、贫血或心搏出量不足等缺氧性疾病。
2．何谓控制性给氧?为什么要进行控制性给氧?
24％～35％的低浓度给氧称为控制性给氧。控制性给氧的目的是防止因吸氧造成呼吸抑制严重CO2潴留患者，呼吸中枢对CO2敏感性降低(CO2麻痹)，呼吸主要靠缺氧**外周化学感受器(主动脉弓及颈动脉窦)来维持，如果突然吸入高浓度氧，迅速纠正缺氧，就消除了缺氧的**作用，患者的自主呼吸即被削弱或抑制，使呼吸变浅、慢甚至停止，肺泡通气量减少，CO2潴留加重。
3．如何判断氧疗的效果?
给氧10～30分钟后，心律、呼吸频率减慢、意识障碍好转，PaO2升高或PaCO2下降，为氧疗有效。
慢性阻塞性肺部疾病造成的呼吸衰竭，缺氧常伴有二氧化碳潴留(Ⅱ型呼衰)，宜采用控制性氧疗，即给予持续吸入低浓度氧，一般开始吸人氧浓度为24％左右，30分钟后，病情好转，PaO2升高，PaC02下降或PaC02升高不超过0．66—1．33kPa(5～10mmHg)，可加大给氧浓度至28％～35％(即氧流量为2～3L／min)。严重呼衰者，氧疗时可适当加用呼吸**，甚至采用机械辅助呼吸，以增加通气量
5．如何计算鼻导管(或鼻塞)法吸入氧浓度?
鼻导管(或鼻塞)法吸人氧浓度，可按下列公式计算：吸人氧浓度(％)=21+4X氧流量(L／min)
6．氧疗有哪些并发症?  
氧疗并发症主要发生于高浓度持续吸氧之患者，其表现有：①抑制呼吸，加重CO2潴留；②肺氧中毒：吸人60％以上高浓度氧1～2天后，可造成肺损伤，出现肺氧中毒。患者表现胸痛、咳嗽、进行性呼吸困难、发绀、烦躁不安等。
（五）雾化吸入疗法/
[适应证]1．上呼吸道、气管、支气管感染。2．肺部感染，如支气管肺炎、肺化脓症等。3．支气管哮喘。4．湿化气道，祛痰。5.支气管麻醉；如支气管镜检术前麻醉。6．作为抗过敏或脱敏疗法的一种途径，吸人抗过敏药物或疫苗接种。
[禁忌证]自发性气胸及肺大泡患者慎用。
[准备工作]1．一般器械准备：药物、蒸馏水(或生理盐水)、注射器、针头、棉签、络合碘、弯盆、氧气瓶或空气压缩机；2．雾化器准备：常用雾化器有压力型雾化器及超声雾化器两种类型，根据需要和条件选用之。
[操作方法]1．压力型简易玻璃雾化器的使用。
(1)嘱病人清洁漱口。将病员置于舒适的**。(2)用蒸馏水5mL稀释药物，注入雾化器内。 (3)将雾化器一端接在输送氧的橡胶管上。氧气流量调节至6—8L／min。(4)病人手持雾化器，把喷气管放入口中，紧闭口唇，吸气时用手指堵住“出气口”，呼气时松开手指，直到药液喷完为止，一般需10—15分钟。雾化期间，若需暂停休息，可松开堵住“出气口”的手指，停歇休息。(5)喷药完毕后关闭氧气筒，取出雾化器，清理用物。
2．超声雾化器的使用：
(1) 用蒸馏水30～50ml稀释药物，注入雾化罐内，将罐盖旋紧，放入水槽内。水槽内放冷蒸馏水250ml，液面高度约3cm，使浸没雾化罐底的透明膜。将水槽盖紧。(2)接通电源，先开灯丝开关，预热3分钟后，再开雾化开关，药液即被雾化成雾状喷出。 (3)将面罩罩住病员口、鼻，雾化吸人15～30分钟。雾化量可根据需要，调节大小挡次，一般置于中等雾化量的挡次。雾化过程中，若罐内药液过少，可不停机，从雾化罐盖上的小孔中加入药液；若水槽内水温超过60℃，应关机调换冷蒸馏水。 (4)治疗完毕，先关雾化开关，再关电源开关。
【问答】1．述简易玻璃压力型雾化器的雾化原理。
[简易玻璃雾化器是利用高压气流射流原理制成．当高压气流自雾化器喷气管向前方高速喷射气体时，其管口四周形成负压，将药液管内的药液吸引跟着向前运动，药液到管口时，受到来自喷气管急速气流的阻力，即被分散成雾粒，由吸气管送人病员气道。雾粒直径0．5～15Pm，可达细支气管及其下端气管。
2．试述超声雾化器雾化原理。超声雾化器是利用超声波发生器产生的超声能，破坏雾化罐内水(药液)的表面张力，击散液体产生微细的雾粒，约90％直径小于5微米，可达终末细支气管及肺泡，有利于呼吸道深部病变的治疗。同时由于其电子部件产热，对雾化液起加温作用，使病人吸人舒适的温暖雾气。
，雾化疗法常用哪些药物?最好选择无难闻气味、无强烈**性、水溶性好、耐热稳定、对机体不过敏的药物。常用的药物有：(1)抗生素：凡针剂抗生素都可用作吸人治疗。庆大霉素是目前最常用的抗生素。(2)平喘药：如氨茶碱、舒喘灵、异丙托溴铵等。(3)镇咳药：应选择末梢性或以末梢性为主的镇咳剂，如退嗽(Benzonate)、二苯哌丙烷、那可丁、咳必清等。 (4)祛痰剂，如氯化铵、安息香酸酊，痰易净、α－糜蛋白酶，胰蛋白酶、酸性蛋白酶等，也可用2％一4％碳酸氢钠、3％盐水。(5)抗过敏药：如色甘酸钠、敏喘宁、克敏嚎、赛庚啶，皮质激素等。(6)中药：如黄连素、鱼腥草、银黄注射液等。
（六）、气管插管术
[适应证]1．全身麻醉。2．心跳骤停。2．呼吸衰竭、呼吸肌麻痹或呼吸抑制需机械通气者。
【禁忌证】  1．喉水肿、气道急性炎症及咽喉部脓肿。2．胸主动脉瘤压迫气管、严重出血素质者，应加倍谨慎。
[准备工作]器具准备：麻醉喉镜、带充气套囊的气管导管、衔接管、导管管心、牙垫、喷雾器、吸引装置供给正压通气的麻醉机或呼吸器及氧气。
[操作方法] 1．明视经口气管内插管法：患者仰卧，用软使病人头位垫高10cm，使经口，经咽、经喉三轴线接近重叠；2．术者位于患者头端，(不宜于在床头操作者，可位于患者头部旁侧)，用右手推病人前额，使头部在寰枕关节处极度后伸．如未张口，应用右手推下颁并用示指拨开下唇，避免喉镜置人时下唇被卷入挤伤。3．置人喉镜：左手持麻醉喉镜自病人右侧口角置入，将舌体挡向左侧，再把镜片移至正中，见到腭垂。沿舌背弧度将镜片再稍向前置人咽部，即可见到会厌。4．如用直喉镜片，将其置于会厌的喉面挑起会厌，以显露声门；如用弯喉镜片，只需将其远端伸人舌根与会厌咽面间的会厌谷，再上提喉镜，使会厌向上翘起，紧贴镜片而显露声门。5．以1％地卡因或2％利多卡因喷雾喉头表面。6．右手以握笔状持导管从右侧弧形斜插口中，将导管前端对准声门后，轻柔地插入气管内，拔出导管管心。7．压迫胸壁，查得导管口有出气气流，即可置牙垫于磨牙间，退出喉镜，用胶布将气管导管和牙垫妥善固定。8．导管接麻醉机或呼吸器，套囊内充气，同时听两侧呼吸音，再次确认导管插入气管内。
[问答] 1．经口腔明视插管成败的关键是什么?   
显露声门是气管插管术的关键，为显露声门要求嚼肌松弛，张开满意，并适当抑制咽喉反射。
2．气管插管时应注意的事项有哪些?
(1) 根据解剖标志循序推进喉镜片以显露声门，并防止推进过深或太浅；(2)对咽喉反射存在的，适当喷雾作表面麻醉；(3)应将喉镜着力点始终放在喉镜片的顶端，并采用上提喉镜的手法，严禁将上门齿作为支点，否则极易碰落门齿；(4)导管插入声门必须轻柔，避免使用暴力；(5)根据年龄、男女、体格选择合适的气管导管；(6)完成插管后，要核对导管插入的深度，并要判断是否误插入食管的可能性和确认导管在气管内。
．如何判断气管导管在食管或气管内? (1)导管口端有呼出气流；(2)能听到呼吸气流声；(3)两肺呼吸音左、右，上、下均匀一致，(4)挤压储气囊或上呼吸机时两侧胸廓同时均匀抬起，无上腹部膨隆现象，提示导管位置合适，否则表示导管已进入一侧总支气管或误人食管

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