【病例讨论】突发少语,行为怪异,夜眠差1月 ,阵发四肢抽搐一周。

d****3

患者男性,36岁,因无明星诱因突起少语,行为怪异,四处乱翻东西,易发脾气,夜眠差,有时整夜不眠,晚上在房来回走动,时而把被子拆散,过会又装好,反复多此次行为,于一周前阵发性出现四肢抽搐,口吐白沫,不能回忆起当时的情况,约15分钟自行缓解,总共发作三次.以前未经治疗.
    既往体健.无特殊疾病史,无药敏史.
   病前性格温和,内向.
    体查未发现异常.巴布克阴性.
    精神科检查:意识清晰,定向好,接解被动,回答中肯,未引出幻觉妄想,思维涣散,智能记忆均正常,情感明显淡漠,意志明显减退,无自知力.
    诊断为1.精神分裂症?2.癫痫?
   入院已经达一周.入院后给予安定10MG/日静滴,奋乃静渐用至48MG/日口服.现夜眠改善,交谈接解较好,但仍有怪异行为<反复拆被叠被>,未见癫痫发作,今日停用安定,改为口服丙镁缓释片.
   
    请各位老师帮我分析一下,诊断是否正确?用药是否到位?患者的怪异行为是否有强迫,丙镁是否能改善此症状并达到控制其癫痫发作?

[ 本帖最后由 继续沉默 于 2009-6-16 21:48 编辑 ]

爱**义

很有意思的病例，说说我的看法吧：
1、患者36岁，急性起病，有类似癫痫发作的表现，器质性精神障碍是应该首先考虑的，建议行颅脑MRI检查，CT分辨率毕竟不如MRI ，还可以行脑电监测。
2、患者虽然有类似癫痫发作的表现，但有疑问，36岁出现癫痫发作，以前没有，首先考虑脑部器质性疾病的可能，所以需要排除。每次发作时间15分钟，时间够长的。楼主没说患者发作时有没有摔伤，大小便失禁等情况，这对诊断帮助很大呀！
3、36岁首发的精神分裂症的确不多见，发病年龄晚了些，不过精神分裂症发病年龄越晚，相对来说治疗效果要好，预后也要好；
4、虽然患者经过治疗明显好转了，但对诊断并没有太大帮助。抗精神病药量也比较大了，抗癫痫药也用了，上面的诊断这么治疗都会有效；
5、个人认为的诊断：癫痫发作待排除；癔病待排除；精神分裂症？；需要继续随诊，进一步观察，补充病史才行！

a****2

支持”癫痫“的诊断。脑电图不一定能发现”癫痫波“。

d****3

这个病人基本上拿下了,现在病情明显好转,现用药为奋乃静60MG/日,丙镁1.0/日.
现病人未见不良反应,动力可,每天睡眠为8个小时左右,质量较好,症状基本控制,药物依从性亦较好,基本生活自理,家属反馈评价较好,准备下个星期出院!
谢谢各位的关心与支持!

g****0

关于癫痫所致精神障碍我再谈一下：
关于癫痫所致精神障碍的分裂症样表现可以分为：1急性精神分裂症样状态,又称短暂的精神分裂样发作。通常定向力正常，表现为紧张不安，不合作、精神运动性兴奋和幻觉妄想，症状可以持续数天或数周，脑电图可以强制正常化，多数病人精神症状缓解后能回忆病中体验，部分病人遗忘。
2：慢性分裂症样状态：病人可以表现有幻觉妄想、被动体验、语词新作，情感异常多为易激惹、抑郁、恐惧等。出现于癫痫发作后多年，精神症状出现前癫痫发作减少。
故癫痫所致精神障碍本身可以出现分裂症样的表现，不应该轻易的下两个诊断，因为根据等级诊断原则，不能排除上位诊断时，就不应该下下位的诊断。

g****0

总于看见楼上的脚丫子了，留的脚印不错！

w****0

大家讨论的热火朝天，我也发表一下我的观点吧
    1此病人36岁首次发病，无明显的发病诱因
    2少语，情绪性格异常，无目的行为紊乱
    3行为紊乱发生在夜间（是否有昼轻夜重待核实）
    4癫痫发作病史（3次）
    5精神检查病人情感淡漠，意志明显减退，后续精神检查发现有言语性幻听及被害妄想
     6癫痫病家族史
     综上所述，建议诊断癫痫所致精神障碍（颞叶癫痫）
     我在实习的时候遇见过这种病例，开始也是一直不敢确诊，因为脑电图一直未见异常，甚至脑电监测也无明显异常，后来经一位资深专家会诊后建议做蝶骨电极脑电图后发现明显癫痫波而确诊。建议楼主那里有条件的话可以查一下是否为颞叶癫痫所致，因为颞叶癫痫在做常规脑电图时不易发现。
     治疗上，如果确诊为癫痫所致，那就以抗癫痫药为主，可附以小剂量抗精神病药物缓解精神症状，建议使用新型抗精神病药物，注意药物间相互作用
     本人暂不考虑诊断精神分裂症
     不足之处还请大家踊跃提出，共同讨论进步!

d****3

原帖由 小兵6732 于 2009-6-18 18:59 发表

                               
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奋乃静平时很少用。最高只到过20MG/日，楼主用到了60MG/日值得我借鉴。癫痫到底是并列诊断还是继发诊断还是病因诊断值得考虑下。

补充一点:患者祖母有癫痫确诊史.

小****2

奋乃静平时很少用。最高只到过20MG/日，楼主用到了60MG/日值得我借鉴。癫痫到底是并列诊断还是继发诊断还是病因诊断值得考虑下。

d****3

昨日将奋乃静加到60MG/日,怪异行为终于有所控制,动力亦可,自诉前几天不敢告诉医生,在家里有人要害他,而且有声音告诉他,要他逃跑,所以自己在家来回走动,不知道怎么办.
个人考虑:诊断精神分裂症可成立.

[ 本帖最后由 deng0513 于 2009-6-18 18:32 编辑 ]

d****3

昨日加用丙镁后,行为有所改善,但夜眠较前几天差,自诉没有睡意,在房内来回走动,但未见重复动作了.

g****0

癫痫所致精神障碍有一个亚型：发作间期的精神障碍，根据楼上的持续跟帖，应该重点考虑！

d****3

脑CT亦正常

d****3

患者多日来未见癫痫发作,脑电亦无异常.

o****5

楼主有空把脑电结果发上来，

g****0

看来真是喝多了！:titter:

t****5

你的病例好多啊，我喝多了，改天给你评价，好好治疗病人是你的职责！！！！！

g****0

该病人很有意思，我试着分析一下：
     病例特点：中年男性，首次发病，起始表现为行为紊乱，继之出现癫痫发作。
     诊断：1癫痫2癫痫所致精神障碍
     诊断依据：1：病人的少语、行为乱、无目的动作可能为精神运动性发作2：癫痫史明确3：发作性病程4:有缓解期
     鉴别诊断：1：精神分裂症，病人起病年龄较晚，无分裂症的核心症状，且发作性病程，可排除分裂症。
                       2：癔症：病人男性，病前无明显诱因，缺少夸张、做作、表演色彩。且在夜间发作，可鉴别之。
      辅助检查：1:行脑电检测，以明确病人出现怪异行为i时是否有癫痫波出现。
                        2：行颅脑CT,以排除脑内病变。
       治疗：以抗癫痫药为主，暂不予以抗精神病药物。
       关于强迫动作往往继发于强迫观念，病人有反强迫存在，有痛苦体验。该病人行为不符合上述特点，不建议列为强迫范畴。