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姓名:张XX 性别:男 年龄:43岁 婚况:已婚 职业:厨师 民族:汉 地址:XX。 就诊时间:2009年4月8日12时30分。
病史采集时间:2009年4月8日12时30分。病史陈述者:患者本人。 可靠程度:可靠。
主诉:左下肢肿胀、疼痛10天。
现病史:自述于2009年3月30日不明原因出现左下肢肿胀、疼痛,行走呈跛行,肿胀比右下肢大5cm,。于是到江门市人民医院诊治,经彩超等,诊断为“左髂外静脉及股静脉血栓形成”,经住院治疗(药用抗凝血药“华法令”、血塞通针等等。)好转。由于经费问题,随回当地经人介绍请余诊治。现经查:左下肢肿胀、自臀部以下整个下肢疼痛,大腿内侧、股管处有明显压痛,夜间疼痛明显。行走呈跛行,肿胀比右下肢大2cm,发热感,皮色正常。
个人史:嗜好烟史。余无特殊。
过往史,家族史,无特殊。
苔黄白腻、质红,脉弦。
中医诊断:血栓性深静脉炎。
西医诊断:左髂外静脉及股静脉血栓形成。”
治疗:1)口服 大活络丸3.6g\只。
2):输液:A)10%GS250ml+复方丹参针8ml+清开灵针10ml
B)10%GS250ml+血塞通针0.1X10Amp
3)方药:桃红四物汤加减。
红花10桃仁10归尾10苍术10黄柏10牛膝10地龙40毛冬青30丹参30赤芍10川芎10田七10 水煎服
2009-4-9:复诊疼痛好转。治疗同前。
2009-4-10:复诊症状同前。1):输液:A)10%GS250ml+复方丹参针8ml+清开灵针10ml。B)10%GS250ml+血塞通针0.1X10Amp
2)方药:桃红四物汤加减。
红花10桃仁10归尾10苍术10黄柏10牛膝10地龙40毛冬青30丹参30赤芍10川芎10田七10 水煎服
2009-4-11:复诊症状同前,夜间不疼痛。1):输液:A)10%GS250ml+复方丹参针10ml。B)10%GS250ml+血塞通针0.1X10Amp。C)0.9%NaCL100ml+头孢拉定针1.0
2)方药:桃红四物汤加减。
红花10桃仁10归尾10苍术10黄柏10牛膝10地龙40毛冬青60丹参100赤芍10川芎20生地10土鳖虫10防已10莪术10泽兰10徐长卿(后下)10 水煎服
2009-4-12:复诊,昨夜不疼痛,行走还跛行,好转。1):输液:A)10%GS250ml+复方丹参针10ml。B)10%GS250ml+血塞通针0.1X10Amp。C)0.9%NaCL100ml+头孢拉定针1.0
2)方药:桃红四物汤加减。
红花10桃仁10归尾10苍术10黄柏10牛膝10地龙40毛冬青60丹参100赤芍10川芎20生地10土鳖虫10防已10莪术10泽兰10徐长卿10 水煎服 |
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