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基 本 内 容
第二十章 颅脑外伤
第一节 头皮外伤
一. 头皮血肿
1. 皮下血肿:较小、周围肿胀而中央液化凹陷,临床上急易于颅骨凹陷骨折混淆。鉴别:切线位X线摄片
2. 帽壮腱膜下血肿:较广泛、巨大、易休克或贫血(小儿)
3. 骨膜下血肿:较局限,不超过相应的颅骨。
处理:1)较小的血肿自行吸收。2)较大血肿抽血后加压包扎。3)以上处理无效的应切开止血,并应注意凝血机制。
二. 头皮裂伤:
1.特点:头皮出血多,不易止血,可导致休克。
2.机制:
1). 头皮血供丰富
2). 帽壮腱膜下血组织疏松、血管不易回缩。
3.处理:清创缝合
原则:
1). 注意有无骨折或骨折碎片
2). 有无脑脊液外漏或脑组织外溢时,按开放脑损伤处理。
3). 一期缝合时间可延长至伤后24小时。
三. 头皮撕脱伤:多因发辫受机械力牵拉,使大块头皮自帽壮腱膜下层,甚至连同骨膜被撕脱。
处理原则:
1). 抗休克、止痛、抗感染
2). 清创、中厚皮片移植
3). 颅骨钻孔,肉芽组织生成,自体皮邮票状植皮。
4). 显微外科技术小血管吻合,头皮原位缝合(注意事项:a.伤后2--4小时,b.创面整齐,c.皮瓣保存合理,污染轻。
第二节 颅骨骨折(Skull Fracture)
一. 颅盖骨折
1. 线形骨折:无特殊处理
2. 凹陷骨折:
1). 手术指征:
a. 凹陷大于1cm
b. 位于脑功能区
c. 有骨折片刺入脑组织
d. 骨折压迫引起神经功能障碍和局限性癫痫
2). 手术禁忌症:
a. 静脉窦区凹陷骨折,无颅内压增高
b. 非功能区轻度凹陷骨折
3). 手术方法:
a. 骨折复位
b. 骨瓣取下整复后复位
二. 颅底骨折
1. 颅底骨折的分类及临床表现:
1). 前颅底骨折
a. 黑眼征(Black eyes)(熊猫眼征)
b. 血或/和脑脊液鼻漏
c. 颅内积气
d. 嗅神经损伤
e. 眼球突出或活动受限
2). 中颅底骨折
a. 血或和脑脊液鼻漏(经蝶窦或耳咽管)
b. 血或和脑脊液耳漏(鼓膜破裂时)
c. 颅神经损伤:第2、3、4、5、6对(骨折线靠内侧)、第7、8对(骨折线经颞骨岩部)
d. 颞肌下血肿 (骨折线靠外侧)
3). 后颅窝骨折
a. 乳突和枕下部皮下瘀斑(Battle 征)
b. 咽后壁粘膜下瘀斑
c. 后组颅神经损伤(第9、10、11、12对)
d. 延髓损伤:生命征不稳、损伤平面以下瘫痪
2. 颅底骨折的诊断:
1). 外伤史及相应的临床表现
2). X线摄片 30%-50%可见骨折线,可见颅内积气
3). CT、MRI:
a. 骨折线检出率高
b. 可确定有无脑损伤及其部位、程度
c. 判定颅内积气的部位、程度
d. MRI对骨折线检出率没有CT高,但颅内组织结构的影象比CT清晰。
3. 颅底骨折的处理:
1). 伴有血及脑脊液漏时
a. 不堵、不冲洗、不作腰穿(三不)
b. 头高位休息
c. 避免用力咳嗽、拧鼻涕
d. 抗感染
e. 手术修补:脑脊液一月以上不停
2). 伴有颅神经损伤
a. 颅神经减压(影象学提示颅神经受压)
b. 神经营养
第三节 脑损伤(Cerebral Injury)
一. 脑损伤的机制:
1. 直接损伤(或称接触力损伤)(Contact Injury):指物体与头颅的直接撞击,造成颅骨弯曲(Skull Bending)、凹陷骨折压迫或刺入脑组织,以及冲击波(Shock Wave)等作用,导致局部脑损伤。
2. 惯性损伤(Inertial loading injury):指头部受伤瞬间,头颅发生加速、减速及旋转运动,使脑在颅腔内惯性运动,造成脑的牵拉(Strain)、压迫(Compression)、剪力(Shear),以及脑与颅腔骨性结构、大脑镰及小脑幕游离缘间的摩擦、撞击,从而导致脑组织挫伤(Cerebral Concusion)。
二. 致伤方式
三. 脑损伤的分类:
1. 按时间分类
1). 原发性脑损伤
2). 继发性脑损伤
2. 按解剖分类
1). 闭合性脑损伤
2). 开放性脑损伤
四. 原发性脑损伤
1. 脑震荡伤:临床表现及诊断:
1). 短暂意识障碍:神志不清或完全昏迷,时间短于半小时。
2). 逆行健忘:患者不能回忆受伤当时或伤前一段时间的事情。
3). CT、MRI检查无脑损伤发现
4). 头痛、头昏、恶心、呕吐、失眠多梦及心慌等症状。
2. 脑挫裂伤:
• 脑挫伤:指脑组织损伤较轻,软脑膜保持完整,可无蛛网膜下腔出血。
• 脑裂伤:指脑损伤较重,软脑膜、血管、脑组织同时破裂,伴有蛛网膜下腔出血。
临床表现及诊断:
1). 意识障碍时间长于半小时。
2). 有局部症状及体征:肢体瘫痪、失语、癫痫
3). 颅内压增高,甚至脑疝
4). CT、MRI检查可确诊,损伤部位、程度、病情变化
3. 弥漫性轴索损伤:机制:惯性力脑牵拉、扭曲、剪力脑白质广泛性轴索损伤。
临床表现及诊断:
1). 原发昏迷时间较长
2). 常有再次昏迷
3). CT、MRI检查:脑白质广泛性、多发性点状、小片状出血灶。
4. 原发性脑干损伤:
临床表现及诊断:
1). 受伤当时即出现较深度昏迷,持续时间长
2). 生命体征不稳定
3). 瞳孔多变
4). 颅神经损伤:第3、6、7、9、11、12对损伤较常见
5). 去大脑强直(较早出现)
6). CT、MRI检查:脑干损伤
5. 下丘脑损伤:
临床表现及诊断:
1). 早期意识或睡眠障碍
2). 高热或体温不升
3). 尿崩、水电解质紊乱
4). 消化道出血或穿孔
5). 急性肺水肿
五. 颅内血肿
颅内血肿是颅脑外伤的严重并发症,其发生率高达40%-50%。
1. 颅内血肿的分类:
1). 时间分类:
a. 急性颅内血肿:三天内发生的血肿
b. 亚急性颅内血肿:三天至三周内发生的颅内血肿
c. 慢性颅内血肿:三周以后发生的颅内血肿
2). 按颅内解剖层次分类:
a. 硬膜外血肿:指血肿位于颅骨内板与硬脑膜之间。
b. 硬膜下血肿:指血肿位于硬脑膜与软脑膜之间。
c. 脑内血肿:指血肿位于脑实质内或脑室内。
2. 硬膜外血肿:
1). 出血来源
a. 脑膜中动脉及其分支
b. 静脉窦
c. 颅骨板障
2). 发生机制:颅骨骨折或变形伤及上述血管
3). 临床表现及诊断:
a. 外伤史:头皮血肿、头皮裂伤、颅骨骨折
b. 意识障碍:中间清醒期、中间好转期、伤时无昏迷,后出现昏迷
c. 瞳孔变化:当伴有颞叶钩回疝时
d. 锥体索征:一侧肢体力减退、腹壁反射肌腱反射活跃或减弱
e. 生命征不稳
f. 脑膜**征阴性
g. CT、MRI检查:颅骨骨折、梭状血肿位于颅骨内板与硬脑膜之间
3. 急性硬膜下血肿:
1). 出血来源:
a. 皮层动静脉
b. 桥静脉
c. 脑内血肿破入蛛网膜下腔
d. 静脉窦
2). 发生机制:颅脑外伤时,由于直接损伤或惯性损伤机制导致上述血管破裂出血。
3). 临床表现及诊断:
a. 外伤史
b. 原发昏迷,无明显中间清醒期
c. 瞳孔变化
d. 锥体束征
e. 生命体征变化
f. 脑膜**征阳性
g. CT、MRI检查显示半月形血肿影
4. 慢性硬膜下血肿:发生机制不清楚。
临床表现及诊断:
a. 好发于中老年,尤以大于50岁者多见
b. 外伤史常不明确,或仅有轻微头伤
c. 慢性颅内压增高:头痛、呕吐、视**水肿
d. 血肿压迫引起的局灶性体征:偏瘫、失语、癫痫
e. 脑供血不全:智力障碍、记忆力减退、精神失常
f. CT、MRI、脑血管造影(CAG)检查可明确诊断
5. 脑内血肿:
1). 出血来源:脑内动、静脉
2). 发生机制:
a. 骨折片、***、投射物等直接刺伤脑内血管
b. 惯性力造成脑内剪力、牵拉、压迫损伤脑血管
3). 临床表现及诊断:
a. 外伤史、意识障碍、生命征、局部体征与硬膜下血肿相似
b. CT、MRI检查明确诊断
6. 脑室内出血与血肿:
1). 出血来源及机制:
a. 临近脑室的脑内血肿破入脑室
b. 室管膜下静脉破裂出血
2). 临床表现及诊断:
a. 脑积血脑室填塞急性颅内压增高
b. 高热脑室受**
c. 脑膜**征阳性
d. CT、MRI检查确诊
7. 迟发性外伤性颅内血肿
1). 概念:首次CT检查无血肿,复查CT发现颅内血肿。
2). 机制:
a. 外伤时受伤血管未完全破裂
b. 外伤早期,破裂的脑血管痉挛无出血(或仅有点片状出血),后因缺氧、C2O蓄积血管扩张出血
据统计迟发性颅内血肿常出现于头伤后24小时内,以伤后6小时发生率最高。
3). 临床表现及诊断:
a. 伤后病人情况稳定一定时间后又出现恶化:如进行性意识障碍、进行性颅内压最高、进行性脑受压加重等,应及时复查CT。
b. CT、MRI检查发现血肿
六. 脑损伤的处理:
(一). 保守治疗
1. 病情观察:
1). 意识:意识变化是脑损伤程度最准确的指标。病人意识的动态观察是了解伤员病情变化的重要方法。目前,国内外常用的方法是Glasgow 记分法(Glasgow coma scale,GCS)。15分为意识清楚;8分以下为昏迷。根据GCS分值可把颅脑外伤分为:
a. 轻度损伤:GCS大于13分
b. 中度损伤:GCS 9-12分
c. 重度损伤:GCS 小于8分,其中,GCS小于5分称为特重型颅脑外伤。
2). 瞳孔:意识障碍加重,伴有瞳孔散大、光反射减弱或消失是脑疝发生的重要指标。
3). 生命征改变:
4). 神经系统定位体征:
5). CT、MRI检查:
6). 颅内压监护;
2. 昏迷病人的处理:
1). 维持呼吸道通畅
2). 头位与**:
a. 头位升高15度有利于静脉回流
b. 间歇性翻身防褥疮
3). 营养支持:
4). 尿潴留:
5). 促苏醒:
3. 脑水肿的处理:
1). 脱水
2). 激素
3). 过度换气
4. 近期并发症的处理:
1). 高热:
a. 原因:脑干或视丘下部受损感染:肺部感染
b. 处理:降温、抗感染
2). 躁动:
3). 蛛网膜下腔出血
4). 外伤性癫痫
5). 消化道出血:
6). 急性神经源性肺水肿:
5. 远期并发症的处理:
1). 癫痫
2). 脑积水
3). 脑积液漏
4). 颅骨缺损
(二). 手术治疗:
1. 颅内血肿的非手术指针:
1). 无意识障碍或颅内压增高
2). 有意识障碍或颅内压增高,经治疗后好转
3). 无局灶性脑损害体征
4). CT检查,幕上血肿小于40ml,幕下血肿小于10ml
5). 颅内压监护:颅内压小于2.6kPa
2. 颅内血肿的手术指针:
1). 意识障碍程度逐渐加深
2). 颅内压监护:颅内压大于2.7kPa(270mmH2O),并呈进行性升高
3). 有局灶性脑损害的体征
4). CT提示幕上血肿大于40ml,幕下血肿大于10ml
5). 中线结构移位大于1cm,脑室及脑池明显受压
6). 保守治疗病情恶化(意识障碍加深是病情恶化的最重要指标)
3. 重度脑挫列伤合并水肿的手术指针:
1). 意识进行性加重已有一侧瞳孔散大
2). CT发现脑中线结构明显移位,脑室、脑池受压
3). 脱水等治疗无效,病情恶化
4. 手术治疗方法:
1). 开颅血肿清除术:可直接清除颅内血肿及坏死脑组织,彻底止血。
2). 去骨瓣减压术:
a. 脑组织损伤重
b. 脑水肿明显或脑疝晚期
3). 钻孔探查:
a. 无条件做CT检查时
b. 病情危急不能做CT检查时
c. 就诊时脑疝已明显
4). 脑室引流:脑室内出血或血肿并脑室扩大
5). 钻孔引流:慢性硬膜下血肿
七. 开放性颅脑外伤
1. 概念:指颅脑外伤时,头皮、颅骨及硬脑膜同时破裂,使外界与脑伤灶直接相同。
2. 非火器性开放伤:
伤情特点及诊断:
1). 伤口深,出血较多
2). 伤灶内常有异物存留
3). 脑组织溢于伤口外
4). X线、CT、MRI检查发现颅内积气、开放骨折
3. 火器性开放伤:
分类及诊断:
1). 切线伤:呈现沟槽状伤道
2). 盲管伤:头部只有一个入口,无出口,颅内常有投射物存留。
3). 对穿伤(穿透伤):头部有入口和出口。
4). 反跳伤:指投射物入颅后受阻转向。如投射物入颅并存留于颅内,称为颅内反跳伤。如投射物转向后出颅,称为颅外反跳伤。
4. 开放性脑损伤救治原则:
1). 积极对症处理:抗休克、抗感染、维持呼吸道通畅
2). 彻底清创,变开放伤为闭合伤。在应用抗菌素的前提下,一期缝合的时间可延长至伤后72小时。
小结:
1. 原发性脑损伤的分类
2. 颅内血肿的鉴别
3. 举例说明在没有CT、MRI条件下重型复合性脑损伤开颅探查的方法 |
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