临床助理医师考试

王*小

编号：013
病例摘要：
女性，5岁半，发热伴腹泻一天，2小时前发作惊厥一次
一天前开始发热39℃，微感咽痛，不咳嗽，无吐泻，查WBC19.3?109/L，认为上感，静
滴青霉素及氨苄青霉素等，体温不退，发病20小时左右开始腹泻，约20-30分钟一次大便，
量少，黄色粘液便，有脓血，呕吐1次胃内容物。查大便常规，见白细胞10-15/高倍,红细
胞0-1/高倍，口服头孢拉啶、庆大霉素及补液盐，服药后病情无好转。入院前2小时突然
惊厥一次，表现为双目上翻，四肢强直、抖动，口周青紫、意识丧失，持续15分钟左右，
经**人中，肌注鲁米那钠(量不详)缓解，止抽后一直昏迷，医务室已给了5%糖盐500ml、
庆大霉素8万U, 5%碳酸氢钠40ml，转入院。入院时，碳酸氢钠尚未滴完，抽搐前尿量不少，
抽搐后未见排尿。发病前无不洁饮食史，既往无高热惊厥史。
查体：T38℃，P160次/分，R22次/分，Bp80/50mmHg，体重18kg。急性病容，面色略
灰，昏睡，神志不清，压眶有反应，不能应答。口腔粘膜光滑，咽微充血，四肢末端发凉、
发绀。心律160次/分，律齐，心音尚有力，双肺呼吸音清，腹平软，肝脾未触及，肠鸣音
活跃。膝腱、跟腱反射未引出，颈无抵抗，克氏征(-),布氏征(-)，双巴氏征(+).
化验：血Hb109g/L, WBC23.4?109/L, 中性杆状8%，中性分叶70%，淋巴22%，
plt110?109/L，便常规：黄色粘液便，WBC30-40/高倍,RBC3-8/高倍
时间：准备5分钟，口述回答10分钟。
评分要点：(总分20分)
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断 中毒型细菌性痢疾(混合型) 4分
(二)诊断依据
1.起病急，高热，起病20小时才出现腹泻、脓血便 1分
2.惊厥一次，抽搐后一直昏睡，神志不清，深浅反射未引
出，双巴氏征(+)，肢端凉，发绀，心律快，血压低
(休克型表现) 2分
3.大便常规WBC30-40/HP，血WBC增高伴核左移 1分
二、鉴别诊断(5分)
1.急性坏死性肠炎 2分
2.其他腹泻：小儿肠炎，阿米巴痢疾，肠套叠 2分
3.高热惊厥 1分
三、进一步检查(4分)
1.血生化：电解质、CO2-CP、Ca2+ 2分
2.大便培养+药敏试验 2分
四、治疗原则(3分)
1.病原治疗：抗生素 1分
2.抗休克治疗：液疗，血管活性药物，强心药 0.5分
3.降颅压治疗，甘露醇 0.5分
4.糖皮质激素应用 0.5分
5.对症治疗：降温，吸氧，保持呼吸道通畅等 0.5分

编号：014
病例摘要：
男性，1岁，发热、呕吐、腹泻3天
患儿3 天前开始发热39℃，起病半天，即开始吐泻，每日约呕吐3-5次，为胃内容物，
非喷射性，大便10余次/日，为黄色稀水便，蛋花汤样，无粘液及脓血，无特殊臭味，偶有
轻咳。发病后食欲差，二天来尿少，10小时来无尿，曾用新霉素治疗好转。既往常有夜惊。
个人史：第2胎，第2产，足月顺产，牛乳喂养。
查体：T38.3℃，P138次/分，R40次/分，Bp80/50mmHg，体重9kg，身长75cm。急症病
容，面色发灰，精神萎靡，烦躁，全身皮肤无黄染，未见皮疹，皮肤弹性差，右颈部可触及
黄豆大小淋巴结1个，轻度方颅，前囟1?1cm，明显凹陷，肋串珠(+)，心律138次/分，律
齐，心音低钝，肺（-），腹稍胀，肝肋下1cm，肠鸣音存在。眼窝明显凹陷，哭无泪。肢端
凉，皮肤略发花，呼吸深，急促，口唇樱桃红，牙3枚，神经系统检查无异常。
化验：血Hb110g/L, WBC8.6?109/L, plt250?109/L,大便常规偶见WBC。
时间：准备5分钟，口述回答10分钟。
评分要点：(总分20分)
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断 1.婴儿腹泻：小儿肠炎，轮状病毒感染 1分
2.重度等张性脱水 1分
3.代谢性酸中毒，中-重度？ 1分
4.佝偻病活动期 1分
(二)诊断依据
1.急性起病，发热，呕吐，大便10余次/日，稀水便、蛋花
汤样，镜检偶见WBC，为轮状病毒感染的特点 1.5分
2.有明显脱水表现：少尿至无尿，皮肤弹性差，前囟和眼窝
明显凹陷，哭无泪，肢端凉，皮肤略发花 1分
3.中-重度代谢性酸中毒，呼吸深，急促，口唇樱桃红 1分
4.佝偻病：方颅，1岁的前囱1?1cm，肋串珠(+),病史中有夜
惊和牛奶喂养史 0.5分
二、鉴别诊断(5分)
1.生理性腹泻 2分
2.细菌性痢疾 1分
3.坏死性肠炎 1分
4.肠套叠 1分
三、进一步检查(4分)
1.血电解质和CO2-CP 2分
2.大便找病原体(必要时) 2分
四、治疗原则(3分)
1.对症治疗 1分
2.液体疗法:累积损失补充，继续及维持补充 1.5分
3.佝偻病的治疗：给维生素D 0.5分

编号：015
病例摘要：
男性，4个月，咳嗽35天，气喘12天。
患儿35天前无明显诱因咳嗽，无发热，静点头孢唑啉等治疗无效，12天前咳嗽加重，
伴有喘促，呈阵发性，用头孢哌酮、舒喘灵和洋地黄强心治疗，病情时轻时重，近2天咳喘
加重。发病后患儿精神较差，吃奶可，睡眠欠平稳，大便4-5次/日。有奶瓣，尿量尿色可，
体重增加1kg，平素有夜惊，多汗史。既往体健，第2胎第1产，足月顺产，母乳喂养，未
添加鱼肝油、钙剂及辅食。
查体：T37.2℃, P186次/分，R 70次/分，Bp80/50mmHg，体重8kg，身长63cm，头围
40cm，胸围39cm，前囱2×2cm，发育正常，营养中等，急性重病容，烦躁，自动**，皮
肤略苍白，无黄染、皮疹及出血点，皮下脂肪充盈，分布均匀，全身浅表淋巴结未触及，头
颅外形正常，枕秃(+)，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，咽充血，口周发绀，呼吸急促，鼻扇(+),
三凹征(+),胸廓无畸形，双肺可闻及喘鸣音及中细湿啰音。皮肤无发花，心界不大，心律
186次/分，律齐，腹平软，肝肋下3cm，无压痛，脾及边，肠鸣音正常，双下肢轻度可凹性
水肿，布氏征(-)，双巴氏征(-)
化验：血常规：Hb91g/L,RBC4 .23×1012/L, WBC11.0×109/L, 分叶65%，淋巴35%，plt135
×109/L。尿粪常规正常

时间：准备5分钟，口述回答10分钟。
评分要点：(总分20分)
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断 支气管肺炎：心力衰竭 4分
(二)诊断依据 1.先有上感表现咳嗽等,以喘憋、烦躁、呼吸急促、发热为
主要表现 1分
2.查体：口周发绀，鼻扇征(+),三凹征(+)，两肺可闻及
喘鸣音及湿啰音,有心衰体征：呼吸增快>60次/分，
心律明显增快(>180次/分),心音低钝,肝大,双下肢水肿 2分
3.化验血WBC数及中性分叶粒细胞增高 1分
二、鉴别诊断(5分) 1.病毒性肺炎 2分
2.葡萄球菌肺炎 2分
3.支原体肺炎 1分
三、进一步检查(4分) 1.查病原体（细菌培养和血清抗体） 1分
2.血气分析、X线胸片 1分
3.肝肾功能、血电解质 1分
4.心电图、超声心动图 1分
四、治疗原则(3分) 1.病原治疗：抗生素 1分
2.心衰治疗：强心、利尿、扩血管剂 1分
3.对症治疗：吸氧、祛痰、解痉平喘 0.5分
4.糖皮质激素的应用：主要是平喘解痉 0.5分

编号：016
病例摘要：
男性，9岁，浮肿、血尿10天，进行性少尿8天
患儿10天前晨起发现双眼睑浮肿，尿色发红。8天前尿色变浅，但尿量进行性减少，
每日130-150ml，化验血肌酐498.6umol/L，拟诊为“肾实质性肾功能不全”，曾给扩容、补液、利尿、降压等处理，病情仍重。3天前甘露醇和中草药交替灌肠，口服氧化淀粉及速尿治疗，尿量增至300-400ml/日。患儿两月来有咽部不适，无用药史，患病以来精神食欲稍差，大便正常，睡眠可。既往曾患“气管炎、咽炎”，无肾病史。
查体：T36.9℃, P90次/分，R24次/分，Bp145/80mmHg，发育正常，营养中等，重病容，
精神差，眼睑浮肿，结膜稍苍白，巩膜无黄染。咽稍充血，扁桃体I°-II°肿大，未见脓
性分泌物，粘膜无出血点。心肺无异常。腹稍膨隆，肝肋下2cm，无压痛，脾未及，移动性
浊音(-)，肠鸣音存在。双下肢可凹性水肿。
化验：Hb83g/L,RBC2.8×1012/L,网织红1.4%，WBC11.3×109/L,分叶82%，淋巴16%，单
核2%，plt207×109/L，ESR110mm/h, 尿蛋白(++)，红细胞10-12/高倍，白细胞1-4/高倍，
比重1.010，24小时尿蛋白定量2.2g。血生化：BUN36.7mmol/L, 肌酐546.60umol/L,总蛋
白60.9g/L,白蛋白35.4g/L,胆固醇4.5mmol/L，补体C3 0.48g/L，抗ASO：800IU/L.
时间：准备5分钟，口述回答10分钟。
评分要点：(总分20分)
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断 1.急性肾小球肾炎 2分
2.急性肾功能不全 2分
(二)诊断依据 1.急性肾小球肾炎
先有咽部感染，临床表现少尿，血尿
查体：血压高，眼睑浮肿，双下肢可凹性水肿，
尿蛋白(++)，尿红细胞增多，血补体(C3)减低，
ASO高 3分
2.急性肾功能不全：尿少，血BUN和肌酐明显升高 1分
二、鉴别诊断(5分)
1.病毒性肾炎 1分
2.膜增殖性肾炎 1分
3.急进性肾炎 1分
4.IgA肾病 1分
5.肾前性肾功能不全 1分
三、进一步检查(4分)
1.血气、血电解质 2分
2.B 超 1分
3.X 线胸片 0.5分
4.必要时肾活检 0.5分
四、治疗原则(3分) 1.抗感染 1分
2.利尿 1分
3.降压 1分
4.严格液体管理，限制水量 1分