再讨论甘露醇的用法

j****0

甘露醇是脑水肿、颅高压等神外治疗中最常用的药物，大概用法、半衰期等都反复多次讨论过，但还有个问题不知道在你们医院引起争议。
就是王忠诚在他的书中提到的，在使用脑水肿脱水治疗时，需要限水及限盐，水控制在1500ml/天左右，用输液泵控制就是60ml/h左右，但是另外有许多权威人事并不主张如此，而主张在维持生命征的情况下，维持生理需要量，如果遇气切等情况，还要另计额外丢失量。也有根据尿量计算次日输液量的主张。
请大家发表下自己的意见，你们在日常工作中是怎么处理这样的问题的，向大家学习下。
还有问题是如果同意王忠诚的意见的，这个1500ml怎么理解，包括气切等额外丢失量吗？限钠又是在什么一个水平里限钠？
此话题只针对重型颅脑损伤患者，对于轻中型颅脑损伤，机体破坏程度低，一般外科补液就可以了，基本都代偿得来。

[ 本帖最后由 zh9898 于 2009-8-20 20:26 编辑 ]

s***w

现代颅脑损伤治疗规范甘露醇125ml静推q6h,依据颅内压监测结果调整次数，否则不“现代”

达*冬

谢谢分享

小**2

脑出血的急性期常有脑水肿，颅内压增高，甚至导致脑疝形成，因此，应及时应用脱水剂以降低颅内压，控制脑水肿。其脱水剂的应用原则是：　
(1)根据病人的临床症状和实际需要，决定脱水剂的用量和用法。并密切观察颅内压的动态变化，调整治疗方案，做到有效控制，合理用药。
(2)有意识障碍者，提示病灶范围较大，中线结构已受影响，可给予20%甘露醇250毫升，静脉滴注，6小时1次，并观察病情和意识障碍的动态改变，注意用药后症状是否缓解，以便调整用量和用药间隔时间!　
(3)若病人昏迷程度加深，腱反射和肌张力逐渐降低，出现对侧锥体束征或去大脑强直样反应时，为病灶扩大或中线结构移位加重的征象。除应给予20%甘露醇250毫升静脉滴注，进行积极的脱水治疗外，并应加用**10～20毫克静脉滴注，每日1～2次，以上两药可同时或交替应用
(4)临床症状较轻，病人神志清楚，无剧烈头痛、呕吐，眼底检查未见视**水肿者，可暂不用脱水剂。相反，如有剧烈头痛或呕吐，可试给50%葡萄糖60毫升静脉注射，并密切观察用药效应。若症状改善，说明确有颅内压增高。如果头痛、呕吐等症状未减轻，可能是蛛网膜下腔出血**所致，宜用止痛或镇静剂。对此类病人，一般主张暂时不用甘露醇，以免干扰颅内高压的稳定性。
(5)脱水剂一般应用5～7天。但若合并肺部感染或频繁癫痫发作，常因感染、中毒、缺氧等因素，而使脑水肿加重，脱水剂的应用时间可适当延长。
(6)应用脱水剂的过程中，既要注意是否已达到了脱水的目的，又要预防过度脱水所造成的不良反应，如血容量不足，低血压，电解质紊乱及肾功能损害等。

h****l

受益了

a****g

还是不太懂

y**z

同意25楼

卢*刀

甘露醇和速尿交替效果好

c****6

有脑出血原病人，如果出血量较大，24小时内不用甘露醇，一旦出血加重，观察不到位，出现了脑疝，后果严重，故不用时一定要密切观察生命体征，这个工作量很累很重要

y****0

保守治疗的脑出血病人，24小时内尽量不用甘露醇。脑出血量大，脑疝的病人必须得用甘露醇急救。

w****o

c****5

真没注意过，受教了，一直是补足生理需要量的。

g****0

我们临床一般成人2000左右,老年有心脏病的适当减量慢滴,防心衰.
有气管切开的2000-2500左右,很少超过2500,除非有尿崩.
不限钠.
基本以NS为主,不限盐,其实就这样还经常低钠.
另外22楼说得很对,没有颅内压增高或者增高不明显的少量血肿,早期不要用脱水药物,尤其是老年人,一脱水血肿立即增大.
还有我导师说过一句话:觉得有问题不能确定,立即复查CT,这句话永远不会错!

j****g

学习经验

y***o

灵活掌握

历*非

"大约有38%的脑出血患者的血肿在发病后24小时内，尤其是在6小时内继续扩大其扩大范围是约为33%。除了与机体本身的因素外，主要与不恰当的使用甘露醇有关"。这种观点适用于血肿量小保守治疗的脑出血病人,保守治疗的脑出血病人，24小时内尽量不用甘露醇。脑出血量大，脑疝的病人必须得用甘露醇急救。
     临床中一般用甘露醇是125毫升，12小时一次。脑水肿重的患者加用速尿或甘油果糖交替。

l****5

受益了

中**漂

18楼说得好，受益了

d****2

z****6

在重症脑梗塞和脑出血的急性期，由于缺血或出血后脑水肿造成颅内压急剧增高，随时危及病人的生命，因此，降颅压治疗显得尤为重要。由于目前缺乏详细的降颅压治疗临床指南，基层医院的急诊科或神经科医生有时对选择何种降颅压药物？如何更合理地使用降颅压药物感到困惑。
临床上最常应用的是高渗脱水治疗，简单实用，其目的是使脑组织脱水，减少正常脑组织的容积，为成功治疗赢得时间。从开始用药到颅内压降低的潜伏期通常需要几分钟，往往在20～60分钟颅内压下降至最低限度。颅内压下降的程度和持续时间取决于：（1）能够引起皱缩的剩余正常脑组织的容积；（2）血脑屏障破坏所占的比例；（3）用药前颅内的初压力；（4）使用的降颅压药物剂量和给药速度。
甘露醇和甘油果糖是临床上最常选用的降颅压药物，两者各有利弊。甘露醇是单糖，在体内不被吸收，代谢上无活性，绝大多数以原形从肾脏排出，是渗透性利尿剂。它通过提高血浆胶体渗透压，使脑组织内水分进入血管内，脑组织体积相对缩小而达到降颅压目的，降颅压速度快。快速静脉注射后15分钟内出现降颅压作用，30~60分钟达到高峰，可维持3~8小时，半衰期为100分钟。因此，根据病人病情每日可用3~6次，每次用量按0.25~1.0g/kg酌情给药（250ml含50g）。甘露醇最大的副作用是引起肾功能损害，甚至导致急性肾功能不全；同时由于影响水电解质的重吸收，大量电解质从尿液中丢失，使血电解质发生紊乱。对立即需要降颅压的病人，如果没有肾功损害和心功能障碍的客观证据，应首选甘露醇。甘露醇可迅速发挥降压效果，对急性脑疝的抢救非常有效，但停药后会很快出现反跳（颅内压又恢复到用药前的水平），需要重复使用。由于甘露醇必须快速滴入才能发挥降颅压疗效，对一些心功能不全的病人，可以给1/3或1/2量的甘露醇，但降颅压作用的持续时间可能会相应缩短。
令临床医生困惑的是，在甘露醇的药物说明书上清楚地写着“活动性脑出血者禁用”。换句话说，在脑出血的超急性期禁用甘露醇。我们有多少位医生在抢救脑出血导致脑疝的危急时刻，先看一眼药物说明书？为了挽救病人生命我们需要立即降颅压，不用甘露醇用什么？没有任何东西比甘露醇来的更快！如果事后患者家属拿着甘露醇的说明书与医生对簿公堂的话，我们必输无疑！我不知道为什么活动性脑出血不让使用甘露醇，一定是有据可循。但我个人的临床实践告诉我，为了救命，不用死啃书本，还是要用的。约1／3的高血压性脑出血在24小时可能出现血肿扩大，临床症状恶化。但24小时后一般不再出血（血液病、动脉瘤和动静脉畸形除外），可以根据病情变化大胆使用甘露醇，脑梗塞则不必考虑这一问题。
我个儿认为，使用一种没有适应证或禁忌证的药物，也要灵活掌握，不能死搬硬套。做结肠镜检查的术前洗肠准备，多数医院已采用甘露醇口服代替肥皂水洗肠，说明书有这样一条适应证吗？临床医生不也用了吗？为什么要用？因为它能方便有效的达到洗肠目的。如果病人告状，甘露醇有用于口服洗肠的药物说明书的问题，你会怎样迎辩？会打赢官司吗？在临床工作中学会自我保护非常重要，尤其是在我国现阶段对临床医生保**律法规尚不健全的特殊时期，凡是药物就具有双刃剑，有利也有弊，你必须让病人及家属了解到这种利弊关系。在一定的情况下，Zhengfu批准一种药物的应用范围，要远远滞后于药物实际可能具有一些用途的知识。在神经科医生当中可能会知道，**（心得安）预防或治疗偏头痛的效用要比批准使用以前早了许多年。在我们的实际临床活动中，并没有禁止内科医生使用一种批准的药物用于没有被批准的适应证，但是，当他们这样做的时候，必须把情况向病人及家属解释清楚，并把这些内容记录到病志中。如果使用的是一种试验性的或研究的药物，重要的一点是获得知情同意。甘露醇用于脑出血时也存在同样的境况，你把自己多年的临床经验和药物的说明书交待都让病人及其家属，用大众话介绍，让他们完全听明白，用药不是强迫的，是双方在充分知晓药物的利弊关系后达成同意的，必须有病历记载。在病人或家属不知情的情况下，最好不用这样在法庭上会有争议性的药物。活动期脑出血一般指得是发病24小时内的脑出血（这里仅以高血压性脑出血为例），如果病人及家属不同意在这一时期使用，可以根据病情在24小时后再开始使用甘露醇，这也是脑出血后脑水肿开始加重的时期，有理由使用。对24小时内的脑出血病人，如果没有明显的脑水肿征象，可以先给其它的、没有禁忌证的降颅压药物或其它降颅压的方法。
临床医生必须牢牢记住：甘露醇并不是万能的，医生不能解决所有的问题，如果治疗疾病单纯依赖于药物，那么就更是大错特错了。有人观察多次频繁应用甘露醇后可使其进入梗死的脑组织中，形成梗死区的高渗状态，渗透梯度将周围脑组织的水拉入脑梗死区，加重脑水肿、脑组织移位和脑疝形成。急性脑卒中的脑水肿一般在3～7天为高峰期，因此，甘露醇的用药时间不宜过长，只要临床高颅压症状得到改善，即可停用，或改换成甘油果糖之类作用柔和的药物。任何药物都具有双韧剑，有毒副作用，一定要时刻警惕药物的不利因素（心脏负荷加重、肾功损害，电解质紊乱），不要只考虑有利方面。
甘油果糖为高渗性脱水药，为一种复方制剂，与甘露醇相比，本药起效慢，注射后0.59±0.39小时颅内压开始下降，2小时左右达高峰，降颅压可持续6.03±1.52小时，比甘露醇约长2小时。治疗脑水肿时每次250ml（含甘油25g，果糖12.5g,氯化钠2.25），每日1～2次。甘油果糖不增加肾脏负担，一般无肾脏损伤作用。甘油果糖通过血脑屏障进入脑组织还能参与脑代谢提供热量。由于甘油果糖起效慢，紧急需要降颅压的情况难以奏效，但它作用时间长，无反跳现象，可以与甘露醇交替使用。甘油果糖适用于有心功能障碍不能耐受快速静脉输注甘露醇、伴有肾功损害、不需要立即获得降颅压挽救病人生命的紧急效果。
通过渗透性利尿药物降颅压是有一定限度的，临床医生不要机械地死搬硬套。降颅压还有许多办法，例如：抬高床头、过度呼吸都可能达到短暂的降低颅内压作用。速尿静脉注射、口服甘油合剂也有一定效果。如果反复应用甘露醇和甘油果糖都不能达到理想的降颅压目的，病人状况逐渐恶化、Glassgow昏迷量表评分在8分以下，就应想到尽早外科干预，例如：脑室外引流或开骨瓣减压，后者往往可以挽救病人生命，降颅压效果远远超过甘露醇。关键的问题是解决源头病变，解除颅内压增高的原因，要主动出击，不要被动挨打。（北京大学人民医院神经内科 高旭光）

f****g

根据我们的经验，甘露醇的使用对中度脑损伤患者，半量即25gQ12h--Q8h，重度的患者用全量，同时与利尿剂合用效果更佳。

曹*晖

甘露醇的用法
没ct检查，生化检查照你们的说法就不用了！

痕**验

谢谢分享

e****o

我这里和4楼差不多~
出量-500至800，盐水不超过1000 ，其余用糖为主 再加林格氏液 依照生化CVP等补液
不过个人感觉效果很多时候分次鼻饲温开水好过大量静脉滴入 又方便口服补钾 补纳

w****1

125mi  q8--6h

w****q

新来，受教了！
一般根据CT表现，占位效应程度使用甘露醇，125ml  q12h～125ml q8h
至于1500ml不解 -_-

i****n

从ICU角度看，补液问题其实与神经外科专科处置上存在部分观念上的差异。理论上讲，神经外科需要严格限水，特别是对于脑肿胀的病人。但在实际的临床实务中，严格的限水非但不能降低脑肿胀病人的死亡率，反而增加其他脏器功能障碍买的发生率。ICU角度，希望从全身脏器组织的灌注和代谢的角度观察和处理病人。保持组织脏器（包括脑组织）基本灌注，维持其基本代谢和功能才是治疗的重心和宗旨。因此ICU相对实施宽松积极的液体管理政策。命都没了，要脑组织还有何用？

天*

内环境稳定是主要的，脱水与补液不矛盾

沙*桥

⑴使脑水肿加重：甘露醇脱水降颅压有赖于BBB的完整性，甘露醇只能移除正常脑组织内的水分，而对病损的脑组织不仅没有脱水作用，而且由于血脑屏障破坏，甘露醇可通过破裂的血管进入病灶区脑组织内，造成病灶内脑水肿形成速度加快，程度加重。对于脑缺血患者，由于缺血区血管的通透性增强，甘露醇分子易由血管内进入缺血区细胞间隙，同时由于甘露醇不能够被代谢，过多的积聚导致逆向渗透，从而使缺血区水肿加重。临床动物试验也证实5次以前有降低脑压，减轻脑水肿作用。5-7次后水肿反而加重。

　　⑵颅内压反跳明显：当血液内的甘露醇经肾脏迅速排出后血液渗透压明显降低从而使水分从血液内向脑组织内移动颅内压重新升高。

　　⑶颅内再出血加重：以往的观点认为脑内出血是一个短暂的过程大约为30-40分钟，随着血凝块的出现而停止；但随着影象学的不断发展和CT、MRI应用于临床后发现，大约有38%的脑出血患者的血肿在发病后24小时内，尤其是在6小时内继续扩大其扩大范围是约为33%。除了与机体本身的因素外，主要与不恰当的使用甘露醇有关。甘露醇造成再出血的主要原因为①甘露醇使血肿外的脑组织脱水后，可使血肿-脑组织间的压力梯度迅速加大，脑组织支撑力下降，从而使早期血肿扩大；②另一方面由于甘露醇将脑组织液迅速吸收入血液内发生短时的高血容量，使血压进一步升高，加重活动性脑出血。
甘露醇作为降颅压药应用于临床由来已久,但对其用药剂量尚有争论,目前有以下几种观点:
　　⑴、使用甘露醇主张大剂量1.0g/kg。Wise等曾认为大剂量1.0g/kg为有效剂量,有效时间为4～6小时。用***犬实验,通过监测颅内压发现甘露醇降颅内压最佳剂量亦为1.0g/kg,但有效时间90～120分钟。他们认为对重症颅内压升高的患者,如需要迅速有效地降低颅内压时,甘露醇剂量以1.0g/kg为宜,用药时间应在120分钟内重复给药。但也有人认为,甘露醇的剂量最大只能达每6小时1g/kg,没有必要再加大剂量或缩短用药间隔,超过此剂量不能增加脱水作用,而只能增加副作用。

　　⑵、有人主张使用小剂量甘露醇(0.2～0.5g/kg)。认为小剂量甘露醇降低颅内压作用与大剂量相似,且可避免严重脱水、渗透失衡以及在大剂量时发生甘露醇外渗。临床观察均发现采用0.5g/kg的小剂量甘露醇治疗急性脑血管病,疗效与大剂量相仿,且无毒副作用发生。采用首剂甘露醇0.75g/kg,以后每2小时给0.25g/kg或直到血浆渗透压超过310mOsm/L,这种有规律和频繁使用甘露醇,颅内压变化较平稳。目前多数学者认为,急性脑血管疾病患者往往合并心肾功能的损害,大剂量甘露醇使肾血管收缩增加心肾负担。小剂量甘露醇扩容,利尿,扩张肾血管,对肾脏有保护作用,且小剂量甘露醇降颅压作用与大剂量相似,因此小剂量甘露醇治疗急性脑血管疾病是安全有效的.
总之，王老先生说的1500ml也不是一个绝对的量，要根据局体情况而定。

黑***现

1.甘露醇的应用指征：美国颅脑创伤救治指南明确规定，颅内压（ICP)<20mmhg的局部脑挫伤、颅内血肿的急性颅脑创伤病人，不应该使用甘露醇。当ICP>20mmhg、甚至有学者提出ICP>25mmhg的急性颅脑创伤患者，为了尽快降低颅内压，才能使用甘露醇。甘露醇降低颅内压主要是通过血脑屏障BBB完整的正常脑组织的脱水作用。由于挫裂伤脑组织的BBB处于破坏和开放状态血液中的甘露醇进入该组织间隙空间并聚集，导致局部高渗，细胞外液量反而增多导致脑挫裂伤局部水肿增加。对于我国大多数医院并未采用ICP监测技术，可以通过动态CT扫描判断脑室脑池形态、中线移位来判断ICP状态，特别是环池形态是反应颅脑状态的可靠指标。当急性脑挫裂伤和血肿导致闹占位效应时，应该使用甘露醇。
2.临床医师应该掌握正确选择甘露醇使用剂量的基本要求：（1）首先根据颅内压升高程度选择甘露醇剂量和使用次数，【成人24h甘露醇最大剂量按身体质量60kg计算，（1g/kgx60kg=300ml20%甘露醇）300mlx6次/天=1800ml/d，最小剂量仅为（0.25/kgx60kg=75ml  20%甘露醇）75mlx2次/天=150ml/天】根据患者颅内压情况没24h甘露醇用量为150~1800ml。(2)根据患者血浆渗透压调节甘露醇用量，当患者血浆渗透压>320mOsm/L时，会造成血液浓缩、黏滞度增加、电解质紊乱，脑循环障碍，加重脑损伤和肾功能损害。（3）甘露醇+速尿+白蛋白联合应用脱水作用最佳。（4）甘露醇正确使用是间歇快速给药，而不是持续滴注。（5）儿童、老年、高血压病、肾功能不全、低血压休克的患者应该慎重使用。
                                                                                                                引用江基尧，供大家分享