【分享】2007年ACC/AHA/SCAI经皮冠状动脉介入治疗更新指南解读

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2007年ACC/AHA/SCAI经皮冠状动脉介入治疗更新指南解读

吕树铮　汪国忠 首都医科大学附属安贞医院

美国心脏病学学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）/美国心血管造影和介入学会（SCAI）经皮冠状动脉介入治疗（PCI）指南工作小组根据最近两年的研究成果，采用重点更新的方式对2005年的指南进行了修订。 ■ 不稳定性心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死（UA/NSTEMI）PCI指南修订     本次PCI指南关于对UA/NSTEMI 的修订主要基于最新公布的2007年ACC/AHA的UA/NSTEMI指南。最新指南强调的最重要一点就是对患者发生心血管事件的危险性进行评估，并以此为基础予以临床决策并判断是否需要行介入治疗。以下几点主要更新值得注意：     对于高危患者（包括顽固性心绞痛、心肌酶升高、心电图ST段严重压低、血流动力学及心电不稳定等），强调早期积极介入治疗。     对于多支病变患者则依然强调心功能良好和非糖尿病患者是介入治疗的I类适应证。     同时强调了血小板糖蛋白（GP） IIb/IIIa抑制剂在行PCI中的应用，但与2007年UA/NSTEMI指南不同，本次指南更新没有对比伐卢定的应用予以推荐。     在单支病变及多支病变中，PCI是否优于药物保守治疗取决于病变血管支配的心肌范围，位于前降支近段病变或靶血管支配范围较广时，PCI是IIa适应证。     更新指南首次提出合并慢性肾功能不全的UA/NSTEMI患者是PCI IIa适应证。     在不包含前降支近段的单支或双支病变的冠心病患者，如果无明显症状或症状与缺血无关，不宜行PCI或冠状动脉旁路移植术（CABG）治疗。     对于心肌梗死后梗死相关血管持续闭塞的稳定型冠心病患者，采用PCI开通相关血管可能并不适宜。     新指南强调对患者进行危险分层后决定是否行介入治疗，并推荐3种危险评分模型：TIMI危险积分法、Grace评分法及PURSUIT评分法，其依据的主要变量有所不同，基于GRACE等研究结果，同2007年UA/NSTEMI更新指南一致，更新指南将合并慢性肾功能不全患者列为高危，建议行介入治疗，推荐使用等渗造影剂以防止造影剂肾病发生。同时强调对UA/NSTEMI患者予以肾功能评估，并根据肌酐清除率调整药物剂量。     ■ 对易化PCI的更新     本次更新指南仍然对ST段抬高型心肌梗死（STEMI）高危而无法尽快完成直接PCI（ 90分钟内）且出血低危患者，采用易化PCI治疗的推荐级别为Ⅱb。同时指出，不推荐策略性全量药物溶栓后即刻PCI。     ■ 对补救性PCI的更新     本次更新再次强调了补救性PCI能增加13%出血并发症的事实，并推荐补救性PCI应选择性应用于中危及高危患者。对于前壁、下壁累及右室心肌梗死或伴广泛心前导联ST段压低者，补救性PCI可获益，而对于单纯下壁心肌梗死，补救性PCI值得商榷。对于有介入治疗禁忌证或患者不愿行血运重建者，不宜行PCI术。在溶栓是否成功的判断标准上，本指南强调60～90分钟ST段回落50%可以作为判断溶栓是否成功的主要标准，而以症状缓解与否判断溶栓效果准确性较差。     ■ 对心肌梗死溶栓后或未溶栓患者PCI指南更新 与2005年指南相同，对于心肌梗死后溶栓或未行溶栓的患者，如再发心肌梗死、有严重的缺血、出现心功能不全或心电不稳定，PCI依然是有效的治疗手段。但值得强调的是，基于DECOPI、TOSCA、OAT研究结果，本次指南更新中首次提出，对于无症状而血流动力学、心电学稳定的单支或双支病变且无严重缺血证据的患者，超过24小时开通闭塞血管可能并不适宜。     ■ 对STEMI PCI辅助用药更新     基于最新公布的2007年ACC/AHA STEMI指南，本次指南对PCI辅助用药（主要是抗凝药物）进行了更新。对于已经使用抗凝药物而计划行PCI的STEMI患者，需注意以下几点：     已使用过普通肝素的患者，在PCI术前应弹丸式注射普通肝素维持术中抗凝，但应考虑是否应用GP IIb/IIIa抑制剂。对于这种患者，比伐卢定同样适用。     如患者PCI前8～12小时使用过依诺肝素，则需补充依诺肝素0.3 mg/kg；如在8小时内使用依诺肝素，则不需追加抗凝药物。     如已使用过戊糖，则术中需追加凝血因子II抑制剂，同时应考虑是否应用GP IIb/IIIa抑制剂。     为防止导管内血栓形成，不推荐单用戊糖作为PCI术中抗凝剂，术中需追加凝血因子II抑制剂。     ■ 对抗血小板治疗的更新     本次更新依然强调负荷量阿司匹林的应用，同时提出氯吡格雷的负荷量应达600 mg，对于接受溶栓治疗的患者可应用300 mg。300 mg负荷量至少应在术前6小时服用，600 mg负荷量应在术前2小时服用，如术中即刻给予负荷量，推荐加用Gp IIb/IIIa抑制剂。对于置入药物洗脱支架（DES）者，双联抗血小板需持续至术后12个月；而置入裸金属支架（BMS）者，双联抗血小板治疗最少维持2周，推荐服药1个月，有条件者可维持12个月。PCI术后第1月，阿司匹林剂量应大于325 mg，如为出血高危患者，可用75~162 mg。进一步延长氯吡格雷能否获益目前尚无相应的研究证据，故本指南不推荐置入DES后应用氯吡格雷超过1年。     ■ 关于BMS与DES的选择     由于近年来对DES安全性的关注， DES的使用率明显降低。目前的共识是，与BMS相比，DES是能明显降低再次血运重建率，但未能降低再次心肌梗死率及死亡率。而DES具有释放较为困难、昂贵和有晚期血栓形成的危险而需要长时间的双重抗血小板治疗等不足。因而临床选择支架时应更加理性、科学。     关于支架选择，本指南有如下更新：     大规模临床试验已经证明DES优于BMS的临床状况如BMS置入后再狭窄，完全闭塞、糖尿病和小血管病变可优先选择置入DES；     在置入DES前，介入治疗医师已经向患者告知双联抗血小板的必要性并确认患者将遵循长期双联抗血小板治疗，可选择置入DES；     对于预期PCI术后12个月内可能行外科手术治疗需停用抗血小板药物者，不推荐置入DES；     对于部分临床状况和冠脉解剖特征适于置入DES，且有一些小型临床研究认为DES可能优于BMS，但没有得到大型临床试验的进一步验证和FDA批准，目前不推荐超适应证（off-lable）置入DES。     ■ 二级预防更新     更新指南关于PCI术后的二级预防主要以2006年 AHA/ACC 冠心病及其他血管粥样硬化性疾病的预防指南为基础。基于现有研究结果，本次指南提出冠心病患者应每年行流感疫苗接种，并将降脂治疗的目标值降得更低。同时依照现有PCI后抗血小板治疗要求，对抗血小板治疗进行了相应更新。     本次指南的更新是以2005～2006年完成的约30个大规模临床试验结果为依据，并参考了新近公布的相关指南，具有较强的指导性与权威性，将会对临床实践和患者的预后产生重要影响。与2005年指南比，本次更新指南更强调科学、理性评价PCI治疗的获益/风险比。首先要求应以患者的危险分层为基础进行治疗决策，针对可能获益最大的中高危患者进行积极有创性治疗，避免过多的有创性治疗以减少患者的痛苦与负担；再次强调了PCI治疗的目标是纠正心肌缺血，改善症状，对于无症状、症状能被药物治疗有效控制或无明显缺血证据的病变不主张过多应用PCI治疗。最后，基于目前对DES的共识是能明显降低再次血运重建率，不降低心肌梗死或死亡率，且DES能轻度增加支架内血栓发生率，更新指南强调了坚持长期双联抗血小板的应用，并规范了支架的选择。但需要指出的是，本指南所采用的临床试验结果主要来源于欧美人群，尽管有较强的借鉴作用，是否适用于我国国情和人种特点，尚需设计和组织主要针对我国人群的临床试验进行验证。

[ 本帖最后由 bqg2006 于 2008-3-3 12:22 编辑 ]

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