关于白蛋白应用的教训（两个死亡病例）

爱*织

首先声明，这两个病例都是本人手术和进行围手术期管理的病人，分别发生在8年前和5年前，通过后来的学习使我发现尽管这些患者的死并未导致医疗**的发生，并不意味着治疗的合理尤其是液体管理的不当有可能是导致患者最终死亡的诱因，在这里与大家分享，希望能给大家一些有益的借鉴，分析结果因时过境迁可能存在着偏差，敬请各位批评指正。
        病例1  患者男性 67岁 皮肤巩膜黄染一周入院，不伴腹痛和任何消化道症状，皮肤瘙痒，排白色大便，尿液呈浓茶色。查体：体温及所有生命体征正常，除皮肤巩膜重度黄染外无腹部阳性体征。CT显示胰头实性占位，肝内外胆管明显扩张，胆囊增大，肝功能提示总胆红素和直间接胆红素均明显增高。术前诊断胰头癌，术前准备三天遂在全麻下行whipple术和child吻合，手术进行了近7个小时，过程还算顺利，患者术后3天黄疸明显减退精神好，并排气排便，病理回报为腺癌。一切看来进行的有条不紊，为了使患者能够尽快康复给予中心静脉置管TPN营养，每天输注入血白蛋白20g，然而至术后第6天，患者的winsllow孔引流管引流出大量胆汁，知道是发生了胆肠吻合口瘘，一致同意在给予善得定皮下注射的同时检测生化指标，尽管每天输注的白蛋白达40g，但仍然不能纠正患者的低蛋白血症，至术后第9天患者腹部切口全层裂开，全身水肿明显，医生已是无计可施，只是不停的叫患者家属外购白蛋白，到术后15天的时候患者的输注的白蛋白已达60支！但仍未纠正患者的低蛋白血症，术后20天，患者腹腔引流管仍有大量消化液引出（已不知道成分和漏出的来源），伤口完全敞开（曾试图进行二次缝合但组织水肿明显根本无法挂住针线），最后在花费了近6万元的医疗费用之后，患者家属放弃治疗自动出院，术后一个月患者因衰竭死亡。
        病例2  患者男性 78岁 主因突发腹痛一天入院。疼痛呈持续***痛伴频繁呕吐，查体可见患者消瘦位于其中下腹偏右侧出现明显的肠型，听诊可闻及高调肠鸣和金属音，立位腹平片提示左下腹区巨大肠袢气影及液平，诊断绞窄性肠梗阻并立即进行手术，全麻下右侧经腹直肌切口入腹探查可见小肠及系膜扭转成索，约1.5米回肠变黑坏死，迅速切除失活小肠后行小肠端端吻合，手术顺利完成，考虑患者高龄康复缓慢，术后即给予中心静脉置管TPN营养，术后三天患者排气排便，撤除胃肠减压，术后5天嘱进流食，由于患者进食量少不能维持康复需要，经讨论主张继续给予静脉内营养，当时虽对白蛋白的营养作用已产生争论，无奈上级医师坚持，故给予每日20g人血白蛋白输注，由于患者合并有COPD术后第7天剧烈咳嗽后伤口裂开，急入手术室行二次减张缝合。之后尽管患者仍能排气排便且可少量进食，但营养状况每况愈下，通体出现低位水肿，但化验白蛋白指标并不是非常低，我们有堕入了一个外科医生最不愿面对的困境，但正因如此上级医师认为对营养的维护主管医生（也就是本人）没有很好的贯彻指示，于是白蛋白就以每日40g以上的水平不停的被输入患者体内，到术后15天时患者输液渗漏明显已非常困难，伤口的减张缝线因患者剧烈咳嗽造成组织切割而再次裂开！没办法只能再次在切口更远处做减张缝合，但也就三天后减张缝线再次切割组织后伤口裂开，切口伤缘流出的已不是鲜血而是洗过肉的血水，虽然患者没有发生我们曾经最为担忧的肠漏，仅就是因为伤口裂开，手术后20余天患者死于全身衰竭。有10余支白蛋白还没能来得及输入，住院费用达5万元。
        看过上面两个病例不知各位有什么感想，以我个人的观点来看，这两个病例的先期诊断和手术治疗存疑较少，最终导致治疗失败也有着许多主观和客观的因素，但bingbushi主要的问题还是出在术后患者的液体管理不当尤其是在白蛋白的应用问题上出现了比较明显的失误！这当然有它的时代因素但足以使我有所反省，我们曾错误的认为白蛋白可用作营养制剂，甚至可以促进伤口愈合，现在我们知道白蛋白并不是伤口愈合的关键因素，它的作用只是在一定范围内有其扩容的作用，虽然他是维持血管内胶体渗透压的主要成分，但当人体处于严重创伤中毛细血管通透性增加的状态下，其分子质量仅为66Ku，极有可能渗漏到组织间隙，引起组织水肿进一步加重组织供氧失衡，从而是我们走进更深的泥潭而不能自拔。
        希望我的经验教训能够引起大家对外科液体管理的关注，由于知识水平所限我的体会权当是抛砖引玉。

x****1

还有存疑的是，血浆替代白蛋白的用处到底有多大！

w****0

碰到这样的病人，我们首先是间断补血浆，白蛋白主要作用是扩容，提高渗透压。不主张用于营养支持。白蛋白进入机体后会分解为氨基酸再转为营养物质，跟氨基酸没有上面区别。

d****1

那以后碰到这种病患 术后液体怎么补充？

b***r

可以适当补点大分子胶体可能比单纯用白蛋白好，另外我习惯血浆+白蛋白一块用，每天15克白蛋白足矣

w****9

你这两个病人的死因到底是不是因为白蛋白可无从考证啊！为什么爱组织把矛头对准了白蛋白呢？在术中及围手术期没有处理失误的地方么？2003年澳洲与新西兰重症医学学会进行的对近7000例病人前瞻随机双盲对照的多中心SAFE研究中已经证明白蛋白并不增加严重应急病人的病死率了！老兄是不是在其他方面找找原因呢？不过说实话我对白蛋白能否降低吻合口漏这问题确实存有疑义！希望爱组织能帮忙找到有关的证据！谢谢！
吻合口瘘主要与血供有关，不是白蛋白啊　

大***头

谢谢分享

h****x

你这两个病人的死因到底是不是因为白蛋白可无从考证啊！为什么爱组织把矛头对准了白蛋白呢？在术中及围手术期没有处理失误的地方么？2003年澳洲与新西兰重症医学学会进行的对近7000例病人前瞻随机双盲对照的多中心SAFE研究中已经证明白蛋白并不增加严重应急病人的病死率了！老兄是不是在其他方面找找原因呢？不过说实话我对白蛋白能否降低吻合口漏这问题确实存有疑义！希望爱组织能帮忙找到有关的证据！谢谢！

m**u

希望来个专家指导以下

一****家

谢谢分享！

小***9

学习了，谢谢分享！

a***y

学习了

f***h

楼主的病例主要从两个方面讨论。一是围手术期的液体治疗，二是白蛋白的正确应用。
先说第一个：前几天看了吴肇汉教授的关于“外科液体治疗的进展”方面的一个讲座，重点提到了手术后的微循环的问题，讲了万汶——羟乙基淀粉(130/0.4)在改善微循环方面的重要作用。作为外科医生，围手术期的液体治疗是一门学问，要注意与时俱进。
再说白蛋白：以前的关于白蛋白的是非之争，来源于此：1998年《英国医学杂志》刊载COCHRANE中心研究人员的1篇荟萃分析，报告输注白蛋白增加危重病人病死率，引起广泛关注。2003年澳洲与新西兰重症医学学会进行的对近7000例病人前瞻随机双盲对照的多中心SAFE研究，令人信服的证明白蛋白并不增加严重应急病人的病死率，至少与生理盐水同样安全。后来的研究对98年的结果重新分析，该研究由于纳入几组极重度的大面积烧伤病人，使结果发生偏倚。目前多把血清白蛋白低于25g/L，作为补充白蛋白的底线。

翠*

严重创伤或大手术后血白蛋白均减低，一般需多长时间恢复，外科医生在大手术后是否必须应用白蛋白？我们基层医院在术后1~5天每天应用10克，必须吗？本人认为如果病人术前营养装况良好，无明显低蛋白性组织水肿则不应该应用白蛋白。许多医师甚至上级医师认为白蛋白可减少术后并发症，促进吻合口及切口愈合，是真的吗？

z****g

白蛋白应用的明确指针应该是低蛋白血症。对于肝硬化患者术后发生低蛋白血症应用应该可以减少并发症。
以上两例患者是否为大量输注白蛋白所致死亡，我不敢断言，但是即便是使用20%的白蛋白，一天40g，的确有点多。
另：监测白蛋白的数值，低白蛋白血症也是判断营养不良的指标。血液中白蛋白的半衰期较长，约21 天，如果血液白蛋白明显下降，排除肝硬化或血液稀释因素，说明患者存在明显的营养不良。当然，监测前白蛋白可以更早发现营养问题。
其实当代的营养支持观念已经发生了根本性的变化，目前已有倾向将营养治疗区分为“营养支持”与“代谢支持”
  营养支持的研究对象是以健康的饥饿病人为基础作为研究对象目的是对饥饿性营养不良提供理想的治疗效果。其要点是：由于机体对输注葡萄糖耐受性强，葡萄糖是{MOD}的主要基质，每日应{MOD}的氮量相当于蛋白质1.0-1.5g/kg。
  而代谢支持的研究与应用对象是以应激病人为基础，在研究中发现，将“营养支持”的原则用于应激病人，负氮平衡不但得不到纠正，还会引起更为严重的代谢紊乱，进一步加重应激。
  代谢支持的主要目的是保护和支持器官的结构与功能，推动各种代谢通路，维护组织与细胞代谢。其要点是：{MOD}非蛋白热量不易过高，减少葡萄糖负荷，避免高血糖，40%以上的非蛋白热卡由脂肪乳剂提供，提高蛋白质{MOD}量（2-3g/kg/天）。
仅仅提供一个观点，欢迎大家继续讨论。

c*s

本人曾下载了一个小的脂肪瘤切除术的视频。其中有人自称是爱组织。呵呵。好帅哦。没想到爱组织那么帅。知识也渊博。长的有点像郑少秋。呵呵。你说的这个问题的却该引起重视。我最近科里也有这么个病号。是个胆石的病人，高龄。术中切除胆囊。胆总管取石后，发现有小结石崁顿在十二指肠**处。于是切开十二指肠。切开**取石。现为术后十天。一直未排气。一直TPN治疗。结果病人出现心衰。液体不能太多。但营养却无法补充足。这样负氮平衡。会影响切口愈合。及十二指肠切开处的愈合。目前该病人腹腔引流管还有少量渗出。无法确定有无漏的发生。已经送了引流液的常规跟细菌培养加药敏。愁啊现在。不知道怎么办了。不过电解质还算平衡。就是蛋白低。蛋白太贵。我们医院用10克蛋白就加一瓶丙种球蛋白。共800元啊。血浆又没货。联系不上。请大家谈谈外科营养的计算及液体的补充啊。我们医院没有三升袋。