咳喘一周 夜间不能平卧加重一天----12楼已经给出诊疗经过

白****0

李**，女，50岁，农民，廊坊人士。2008-01-01就诊。
患者患有气管炎八年，每遇“感冒”而急性发作。一周前因“感冒”又引起发作，咳嗽 气促 气喘伴有发热（T38.5）于某诊所输液治疗一周，症状略有缓解（仅热退），于昨天咳喘症状加重，夜间不能平卧而遂来就诊。现症：咳嗽 吐黄痰，气粗 气喘，无恶寒，汗出，头晕，饮食尚可，二便正常，睡眠差  平卧后咳喘加重。
既往有气管炎病史，否认肝炎 肺结核病史 无输血献血史，无药物等过敏史，无家族疾病遗传病史，有吸烟史10年，已戒5年。
查体：T37，P115，R23，BP100（70）。神志清楚自动**查体合作，发育正常，体态匀称，端坐**，不能平卧，咳嗽，呼吸急促，全身皮肤及黏膜无黄染及发绀，全身表浅淋巴结无肿大，肢体活动自如，无水肿，言语清晰，瞳孔等大，对光反射灵敏，虹膜无黄染，口唇无发绀，咽喉充血红肿，扁桃体无肿大，颈无抵抗，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺正常，胸廓对称无畸形，呼吸动度一致，两肺扣清音，三凹征（-）叩清音，双肺呼吸音粗，两肺布满明显干性罗音，心界正常，未扪及心包摩擦感，心律115次每分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平软，未见阳性体征，肝脾肋下未触及肿大，生理反射存在，病例反射未引出。

辅助检查：血：白细胞总数以及中性粒细胞增高其余正常；心电图、胸片（见附件）

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讨论：1.此患者初步诊断是什么？
            2.诊断依据是什么？
            3.需进一步检查什么？
            4.治疗方案

[ 本帖最后由 白雪5110 于 2008-1-12 18:23 编辑 ]

a****4

虽然来晚了，目前的诊断1.慢性支气管炎急性发作2.肺气肿3.肺心病，也就是慢阻肺诊断是成立的，但是这么重的病人没有呼吸机、没有用激素好的这么快，很神奇。心脏B超看EF和心脏的结构是必要的。

x***s

双侧肋膈角正常 应为应为一夹角，现在右侧出现一小平面，肋膈角变钝，应考虑右侧少量积液，建议CT检查。

6****1

是否有肺心病初期，肺部感染是肯定的

r****0

我见过和听过几例持续10多天夜间不能平卧的,一例是诊断比较明确的,是曲霉菌感染的,有个肺动脉高压.(曲霉菌感染具体资料大家可以查到资料的).有一例是我自己碰到的初步诊断:COPD急性加重期,肺气肿,12天没有躺下,后来撑不住,插了管,也有肺动脉高压,痰找霉菌没找到,考虑哮喘持续状态(但激素,支气管扩张迹用了好多天没好转)及呼吸肌疲劳.但具体原因还没找到家属就要求自动出院了.上面两个病人心超及BNP都正常,除了不能平卧,其他症状都不支持心衰.
        所以碰到这类病人除了心衰还要仔细查找其他病因.
        这是我的一点小看法,多多指教

周*新

慢性支气管炎喘息型急性发作期
慢性阻塞性肺疾病
慢性肺源性心脏病
全心衰
心功能3级
呼吸功能3级
右侧胸腔积液

3**爱

虽然来晚了，但是还是谈谈自己的看法。目前的诊断1.慢性支气管炎急性发作2.肺气肿3.肺心病，也就是慢阻肺诊断是成立的，但是这么重的病人没有呼吸机、没有用激素好的这么快，很神奇。另外我在内科15年我感觉肺心病不能平卧的病人应该考虑有无合并其他心脏病，我认为做心脏B超看EF和心脏的结构是必要的。意见仅仅供参考。

听**海

感谢送话!

b****a

我补充下啊，房颤是不对的，是交界性早搏，我没看清

y***u

肺心病 慢支急性发作 左心衰

一****途

我初步认为：
     1. 慢性支气管炎
   2.慢性阻塞性肺疾病
   3.肺部感染
   依据：1.既往有支气管炎8年；
         2.双肺呼吸音粗，两肺布满明显干性罗音
         3.X线片见双肺纹理增粗血；白细胞总数以及中性粒细胞增高其余正常。
    还在呼吸内科实习当中，希望各位指导指导！

孙*泰

这位朋友说房颤就不靠谱了,心电图在那摆着呢.让我们先听听别人的意见吧?会有所收获的!

b****a

1慢性支气管炎急性发作
2肺气肿
3支气管扩张
4胸腔积液
5肺心病
6房颤

陈*

慢性支气管炎
慢性阻塞性肺气肿
肺感染
预防感染

白****0

原帖由 白雪5110 于 2008-1-8 11:49 发表

                               
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李**，女，50岁，农民，廊坊人士。2008-01-01就诊。
患者患有气管炎八年，每遇“感冒”而急性发作。一周前因“感冒”又引起发作，咳嗽 气促 气喘伴有发热（T38.5）于某诊所输液治疗一周，症状略有缓解（仅热退 ...

感谢各位同仁参与!:handshake


此病例特点：
1 中年女性患者，既往有气管炎病史8年，经常反复发作。
2 以咳喘 ，夜间不能平卧 咳嗽 吐黄痰，气粗 气喘， 汗出，头晕， 平卧后咳喘加重为主要临床表现。

3X片印象报告单：1.间质性炎症
                             2.不除外支气管扩张。
     血：白细胞总数以及中性粒细胞增高其余正常  心电图：见附件。

4 .T37，P115，R23，BP100（70）。 不能平卧，咳嗽，呼吸急促，全身皮肤及黏膜无黄染及发绀， 无水肿， 口唇无发绀，咽喉充血红肿，扁桃体无肿大， 气管居中，颈静脉无怒张， 胸廓对称无畸形，呼吸动度一致，两肺扣清音，三凹征（-）叩清音，双肺呼吸音粗，两肺布满明显干性罗音，心界正常 未扪及心包摩擦感，心律115次每分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部 未见阳性体征，肝脾肋下未触及肿大，生理反射存在，病例反射未引出 。
根据这些症状和体征支持支气管炎 肺感染诊断  ，我们再来分析下心电图：虽然图片不是很清晰但也能分析大其概。

P波 aVR倒置   Ⅱ、Ⅲ、avF V4~V6 直立 且P-R间期规整，时限正常说明是窦性心律，根据P-P间期测定可诊为窦性心律过速（约113~117之间），再有P波高尖 V1-V5 QRS波群均为小R大S型，（余未见异常）因此心电图可诊断为
1.窦性心律过速  2.右心房肥大

综上所述我认为此患者初步可诊断为：

1.肺感染（间质性炎症）
2.慢性支气管炎
3.肺心病

鉴别诊断：
1.支气管哮喘
2.肺结核
3.肺癌
4.尘肺
5.心衰，等。
前四项根据临床症状和体征很容易鉴别，只是心衰可能各位同仁会产生异议。我来谈下我的观点。
心衰分左心衰和右心衰（严重全心衰）
左心衰---原有基础心脏疾患（心梗、心肌炎、瓣膜性心脏病等），症状合体征：呼吸困难，紫绀，咳白色或粉红色泡沫痰，肺底部湿落音（肺水肿），左心室肥大，听诊可出现心律快  心尖区奔舒张马律，肺动脉瓣区第二心音亢进，心尖区收缩杂音等。此患者症状合体征大多不支持此诊断。
右心衰---多由左心衰引起，症状合体征：由于各脏器慢性持续淤血水肿可致食欲不振 恶心 呕吐 腹胀 尿少 夜尿增多 颈静脉怒张 颜面肢体等水肿 ，心脏听诊 胸骨左缘3-4肋间可闻及舒张期奔马律 三尖瓣听诊区可闻及收缩期吹风样杂音等，此患者症状合体征大多不支持此诊断。
唯一令人怀疑的是气喘 夜间不能平卧，这个可能与患者平卧后 炎症** 另外夜间迷走神经兴奋亢胜致使咳嗽气喘加重有关系，单凭此不足以诊断心衰，最多用药期间可以给予兼顾。心律过速，其 肺 、气管炎症消退 咳喘控制后自然会缓解。
开心军医 进一步检查分析也是我所想，由于患者经济条件所限，没有做进一步检查，给予拟了试验性诊疗方案如下：
1.抗感染
2.止咳 化痰 平喘
（1）盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液 0.2克静脉滴注 日2次
（2）0.9%NS200毫升+注射用盐酸氨溴索 30毫克 日一次
（3）0.9%NS250毫升+安茶硷0.25克 静脉滴注日一次

患者用上药三天症状明显好转，心律恢复正常，用药7天临床症状基本消失。继续第一组液使用三天以巩固疗效。

开**医

很久没有参与讨论了，参与下。
1、此患者初步诊断是什么？
   诊断：慢性阻塞性肺疾病（COPD） 肺部感染

2、诊断依据是什么？
依据：1).中老年妇女，慢性气管炎病史8年。有吸烟史10年。
          2)、症状：咳嗽 气促 气喘伴有发热，平卧时平卧后咳喘加重（有心功能差表现了，但患者颈静脉无怒张，全身皮肤及黏膜无发绀
肢体活动自如，无水肿，肝脾肋下未触及肿大，考虑心功能还在代偿期）肺部体征应该有的，可能检查不细吧。
          3)、辅助检查：血常规：白细胞总数以及中性粒细胞增高其余正常；胸片：肺气肿征，心电图：肢导低电压。

3.需进一步检查什么？

1)、肺功能检查：
诊断COPD必须检查才能确定，强调肺功能检查在诊断、病情严重程度评估和疗效判断中的重要地位。尤其是FEV 1/FVC 、 FEV 1% 预计值以及肺总量和残气量等指标的临床意义。

2)、肺部影像学检查：
主要用于鉴别诊断和确定有无并发症。  胸部 CT：必要时需要鉴别诊断时可以检查。

3)、血气分析：
用于判断有无呼吸衰竭、呼吸衰竭类型和酸碱失衡。

4)、其他：
如痰液检查：痰病原学检测对指导用药有重要临床意义。血沉检查，PPD检查。


4.治疗方案：
      
治疗目标：改善症状、减慢肺功能衰退、减少急性发作。

  1)、氧疗：可提高 COPD 慢性呼吸衰竭的生活质量和生存率。
            
LTOT 指征：PaO2 ≤ 55mmHg 或 SaO2 ≤ 88%，有或没有二氧化碳潴留；PaO2：50-60mmHg，或 SaO2＜89%，并有肺动脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增多症。
方法：鼻导管给氧，氧流量1.0-2.0L/min，吸氧时间＞15h/day，维持在静息状态下，
                 
  2)、支气管舒张剂：主要品种有沙丁胺醇、异丙托溴铵和茶碱类。

  3)、使用抗生素：治疗的关键。一般根据病原菌药敏选用抗生素。严重时使用广谱抗生素。

  4 )、糖皮质激素：急性期可考虑短期使用。

  5)、加强护理：如吸痰、雾化吸入药物。

[ 本帖最后由 开心军医 于 2008-1-11 22:51 编辑 ]

蜜***0

慢性支气管炎
慢性阻塞性肺气肿
肺感染

白****0

感谢参与:handshake

没有胸腔积液。

牧**鱼

首先肯定 有肺部感染    心功能不全  
至于右胸腔积液是不是可以考虑有肿瘤或结核，反正我的电脑上看不清 片子

s****2

1、按病史看这个人基本符合慢支，肺气肿，肺心病
2、可是查体居然没有肺气肿征又让人纳闷
3、不能平卧的喘无非是平卧时回心血量增加加重心脏前负荷或肺水肿所致，如果实在还要考虑的话，那只好往胸腔积液方面想了--可是胸片又不支持！---查体有杵状指么？？？？
4、肺部感染和心功能不全是比较肯定的，其他根据你的资料不好讲！

大***！

慢阻肺
肺部感染

l****1

慢性支气管炎
慢性阻塞性肺气肿
肺感染

凌*枫

恩值得大家讨论下

白****0

不好意思,刚发现X片、心电图上传的不是很清晰。
X片印象报告单：1.间质性炎症
                             2.不除外支气管扩张。

n****2

慢性支气管炎急性发作
慢性阻塞性肺气肿
慢性肺源性心脏病
心力衰竭
右侧少量胸腔积液