第16届国际妇科内镜学会年会暨第8届亚太地区妇科内镜学会年会报道(一)

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第16届国际妇科内镜学会年会暨第8届亚太地区妇科内镜学会年会报道

第16届国际妇科内镜学会(ISGE)年会于2007年3月18-21日在日本大阪市举行。此前,于3月16-18日在同一地点还召开了第8届亚太地区妇科内镜学会(APAGE)年会。前后接连召开的2个会议吸引了全球数百名专家和学者参加。大会期间ISGE还进行了换届选举。与会专家通过幻灯、录像和手术演示等方式,对各自近年来在妇科内镜领域所取得的成果进行了交流。针对其中的部分主要问题,我们经过整理,发表于此,以飨读者。

   

    腹腔镜下广泛性子宫切除术治疗早期宫颈癌

    北京大学人民医院妇科肿瘤中心 崔恒 曾浩霞

     目前,对于腹腔镜手术治疗子宫内膜癌已形成共识,即与开腹手术相比,腹腔镜手术痛苦小,并发症较少,住院时间和恢复正常活动所需的时间也较短。更重要的是,接受开腹手术和腹腔镜手术的子宫内膜癌患者,其3年生存率和肿瘤复发率无显著性差异。腹腔镜治疗子宫内膜癌已是一种新的趋势。但是,对于腹腔镜下广泛性子宫切除术治疗早期宫颈癌,目前尚未形成共识。本次会议发表了多篇相关文章,具有重要的参考价值。

   

     韩国Nam等以1997年10月至2005年12月期间接受腹腔镜下广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结清扫±腹主动脉旁淋巴结清扫的245例ⅠA~ⅡA期宫颈癌患者为观察组,以同时期接受开腹广泛性子宫切除术、年龄匹配的142例ⅠB1期宫颈癌患者为对照组,对其围手术期并发症发生率和生存期等进行了比较。患者平均年龄为45岁(22~68岁)。

     对ⅠB1期患者而言,无论接受腹腔镜手术还是开腹手术,其切除淋巴结的数目和围手术期并发症发生率均无显著性差异。腹腔镜组的平均手术时间和住院时间均显著短于开腹组(分别为218.9分钟对238.2分钟和13天对21天)。腹腔镜组的淋巴结转移率为2.7%,与开腹组(2.8%)无显著性差异。腹腔镜组和开腹组的五年无复发生存率分别为95.7%和96.8%。

     腹腔镜组245例患者按手术时间分为两个阶段,第一阶段(1997-2000年,65例患者)和第二阶段(2001-2005年,180例患者)。第二阶段的平均手术时间显著短于第一阶段(212.8分钟对233.9分钟),切除淋巴结的数目显著多于第一阶段(36个对27个)。5.7%的患者出现了围手术期并发症,包括膀胱、输尿管、血管及肠道损伤,第一阶段显著高于第二阶段(12.3%对3.3%)。6例复发的患者中5例为第一阶段患者(7.7%),1例为第二阶段患者(0.6%)。第一阶段和第二阶段患者的3年无复发生存率分别为91.8%和98.8%(P=0.16)。

     研究者认为,腹腔镜下广泛性子宫切除术是治疗早期宫颈癌安全、有效的方式,其复发率和并发症发生率与开腹手术相似,且并发症发生率将随着手术技术的熟练而下降。

   

     日本Tsuyoshi等报道了早期侵袭性宫颈癌的微创诊疗方法——腹腔镜下前哨淋巴结标记术+腹腔镜下广泛性子宫切除术。研究共纳入了42例早期侵袭性宫颈癌患者,利用与蓝色颜料结合的锝99标记的胶体作为示踪物,为患者进行腹腔镜下或开腹的前哨淋巴结标记。患者在前哨淋巴结活检后接受广泛性子宫切除术±盆腔淋巴结清扫。

     在38例IA1、IA2和IB1期患者中,分别有28例和110例接受了腹腔镜下和开腹前哨淋巴结标记术。平均前哨淋巴结数目和切除的盆腔淋巴结数目分别为3个和26个。2例患者未标记出前哨淋巴结,前哨淋巴结的标记率为94.7%,其中双侧前哨淋巴结的标记率为83.3%。在标记出前哨淋巴结的36例患者中,6例(16.7%)存在局部淋巴结转移。1个转移的宫旁淋巴结在腹腔镜下前哨淋巴结标记术中未被检出,但在术后标本中被发现。

     26例患者接受了腹腔镜下广泛性子宫切除术,包括4例仅接受腹腔镜下广泛性子宫切除术者,其中分别有13例和4例接受了Ⅲ型和Ⅱ型腹腔镜下广泛性子宫切除术。平均出血量为369 ml,平均手术时间为397分钟。

     研究者认为,腹腔镜下前哨淋巴结标记术是一个安全有效的预测盆腔淋巴结转移情况的方法。只要该手术标记和结果解释恰当,可避免行系统的淋巴结清扫。腹腔镜下广泛性子宫切除术是安全可行的治疗早期宫颈癌的术式,尤其是对于那些肿瘤病灶<2 cm、宫颈活检无淋巴血管间隙受累的年轻患者。因此,腹腔镜下前哨淋巴结标记术+腹腔镜下广泛性子宫切除术是治疗早期侵袭性宫颈癌的微创诊疗方法。

   

     在此次会议上,我妇科国内镜专家报告了多项大规模病例研究。广东李光仪等报告了腹腔镜手术与开腹手术治疗ⅠB~ⅡA期宫颈癌的比较结果。他们以1998年8月至2005年12月期间在佛山市第一人民医院接受腹腔镜手术的90例患者为观察组,以同时期接受开腹手术的35例患者为对照组。腹腔镜组的平均手术时间显著长于开腹组(263.0分钟对217.2分钟),肠道功能恢复显著早于开腹组(2.0天对2.4天),术中失血量与开腹组无显著性差异(370 ml对455 ml),切除淋巴结的数目与开腹组无显著性差异(21个对19个),术后膀胱功能恢复的时间和术后住院天数均与开腹组无显著性差异。腹腔镜组除有2例患者中途转为开腹手术外,其余患者均顺利完成手术。在平均时间为26个月(5~84个月)的随访期间,两组的复发率分别为14%和12%,死亡率分别为10%和8%,均无显著性差异。研究者认为,腹腔镜手术治疗ⅠB~ⅡA期宫颈癌的疗效和复发率与开腹手术相似,是一种替{MOD}腹手术的有效术式。

     第三军医大学梁志清等除报告了腹腔镜下广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结清扫治疗343例侵袭性宫颈癌的结果及其预后外,还报告了腹腔镜下广泛性宫旁组织切除术治疗全子宫切除术后偶然发现的侵袭性宫颈癌的结果。研究者对2002-2006年期间在西南医院行腹腔镜或开腹全子宫切除术后偶然发现早期宫颈癌的21例患者进行了回顾性分析。所有患者切下的全子宫标本上无肉眼癌灶,切缘无肿瘤侵犯。

     患者的平均年龄为42岁(36~51岁)。因子宫良性病变切除子宫的患者在全子宫切除术后平均4.23周接受腹腔镜下广泛性宫旁组织切除术+盆腔淋巴结清扫,因宫颈原位癌行筋膜外子宫切除术的患者则在术后立即接受了腹腔镜下广泛性宫旁组织切除术+盆腔淋巴结清扫。所有患者均在腹腔镜下成功完成了手术。平均切除淋巴结的数目为22个,平均术中失血量为252 ml,平均手术时间为186分钟。仅1例患者出现了手术并发症——膀胱损伤,且在腹腔镜下成功修补。20例患者的手术病理标本无侵袭病灶残留。在平均时间为30个月的随访期间,仅1例患者出现了局部复发。研究者认为,腹腔镜下广泛性宫旁组织切除术是一个可以接受的治疗全子宫切除术后偶然发现的早期侵袭性宫颈癌的方法,该方法有极好的预后和较低的死亡率,当然,这样的手术应该在有经验的医院由肿瘤专家选择适当的患者进行,术前可行辅助性放疗。

     **李奇龙等的一项前瞻性研究亦提示,对宫颈癌患者而言,腹腔镜手术术中并发症的发生率与开腹手术相似,但术后并发症的发生率显著低于开腹手术。开腹手术和腹腔镜手术的手术时间与肿瘤复发率无显著性差异。在失血量、术后恢复、膀胱功能恢复、腹部切口愈合和放疗中胃肠道并发症等方面,腹腔镜手术都较开腹手术有显著优势。此外,对于宫颈癌患者,在进行残留癌灶和子宫颈切除时采用腹腔镜手术更为简便。

阁*秀

谢谢!学习了!

乖*马

谢谢了，很有用！

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随着医学科学的进步，妇科手术逐渐由传统的单纯开腹手术向各种微创手术方式与改良的各种**手术方式变化。在变化与改革中，腹腔镜既可综观盆腹腔结构与解剖关系又能扩展手术视野，提高手术部位的清晰度，使妇产科临床医师开阔了眼界，增强了妇产科医师不断探索手术技巧、大胆创新与开拓的自信心与勇气，并导致妇产科医师思维模式的改变。小到卵巢囊肿的切除、大到各种早期妇科恶性肿瘤的盆腹腔淋巴结清扫、根治术的治疗。经过近20年的探索与实践，腹腔镜在妇产科手术的临床应用中取得了成功，获得了宝贵经验。其适应证、手术效果、优缺点、并发症等成为大家关心与探讨的热点，现对目前腹腔镜在妇产科手术中的应用现状作一综述。    １  腹腔镜在妇产科手术中的应用
    １?１  腹腔镜用于异位妊娠的早期诊断及治疗［１，2］  腹腔镜下可直观看到异位妊娠的部位，一般多为输卵管妊娠，妊娠部位增粗、表面青紫，若破裂可见到局部破口与活动性出血，盆腔、直肠窝有大量积血与凝血块。若为卵巢妊娠，因卵巢组织疏松，血运丰富，多数妊娠部位有破口、活动性出血，盆腔出血多。若为腹膜及其他部位妊娠，局部可见包裹性凝血块，清除凝血块，局部有活动性出血，凝血块中可见退化绒毛。临床上多见输卵管妊娠，其手术方式主要有两种：（１）破裂严重、无生育要求者行由伞端开始的单纯患侧输卵管切除术；（２）年轻有生育要求者行保守治疗手术。清除局部凝血块与胚胎组织，或局部切开取胚术，盐水反复冲洗妊娠部位，浆肌层间断缝合。未破裂型伞端部位妊娠可由近至远端挤出胚胎。休克型异位妊娠由于血流动力学不稳定，传统的处理是开腹手术。经近年实践认为，腹腔镜在抢救休克中有其明显的优势，因在积极抢救休克的同时，用腹腔镜手术进腹快，镜下术野清晰，寻找出血点快，清理腹腔积血快，手术时间短，对休克患者的**小，术后康复快。腹腔镜手术的**与气腹可加重休克患者的心肺负担，但异位妊娠患者一般较年轻，无内科疾病，失血性休克往往是短时间大量出血所致，只要术前术中积极输血、输液，纠正贫血，稳定患者血压，保持麻醉稳定与安全，一般情况下均可在腹腔镜下顺利完成手术。腹腔镜术后有发生持续性异位妊娠的可能，术中要完整取出绒毛、彻底清理盆腹腔，术后定期复查血β?HCG，必要时用药物巩固治疗。
    １?２  腹腔镜手术治疗各种附件良性肿物  超声检查诊断卵巢良性肿瘤与术后病理检查符合率高达92％~95％［3］，术前结合肿瘤标记物，多数良性肿瘤能明确诊断，腹腔镜治疗卵巢良性肿瘤安全有效，创伤小,术后康复快，住院时间短。镜下手术治疗卵巢囊性肿物，刺破囊皮，吸出囊液，完整剥除即可。治疗成熟畸胎瘤，将其中胚胎物置入自制无菌袋自穿刺孔完整取出，以防污染盆腔。其他实质性肿物或囊实质性肿物因有恶性肿瘤的可能，术前需完善各项检查，最好开腹手术，腹腔镜下手术易致盆腹腔与穿刺孔种植。Wang等［４］报告1例畸胎瘤恶变患者，腹腔镜术后广泛盆腹腔播散转移。Viala等［５］报告，Ⅰa 与Ⅲ期卵巢癌患者分别于术后6周、19周发生穿刺孔部位种植转移。
    １?３  腹腔镜下子宫肌瘤切除术  此类手术的难易于成败取决于子宫肌瘤的类型。肌瘤越突出表面，越容易发现与切除，主要的问题是肌瘤切除后创面的止血和切口的缝合，创面止血最好用超声刀，单极电凝热渗透深度大，组织损伤范围大，存在影响愈合的危险因素［６］。切口多用间断或8字缝合。Seinera等［７］报告，气腹法腹腔镜术后肌瘤5年复发率为51.4％,可能与手术时遗漏了小肌瘤有关。在悬吊法腹腔镜术中，可通过操作孔用手指触摸分辨肌瘤的位置，选择子宫切口，较完整的切除多发性子宫肌瘤，遗漏少，在一定程度上减少了肌瘤的复发率［８］。
    １?４  腹腔镜下或辅助下子宫切除术  自1989年Reich首次报告腹腔镜子宫切除术以来，腹腔镜子宫切除已成为成熟的子宫切除术式。目前腹腔镜下子宫切除术式主要有腹腔镜子宫次全切除术（laparoscopically subtotal hysterectomy,LSH）,腹腔镜全子宫切除术（laparoscopically total hysterectomy,LTH），腹腔镜辅助下阴式子宫切除术（laparoscopically assisted vaginal hysterectomy,LAVH），腹腔镜鞘膜内子宫切除术（laparoscopically introfasial subtotal hysterectomy,LISH）。LISH与LSH用于宫颈检查正常的非恶性肿瘤的年轻患者，它保持了**、韧带的完整性，保护了盆底的承托力，保留了宫颈或部分正常的宫颈，保护了宫颈周围重要的感觉神经及正常的性功能，提高了患者术后的生活质量［９］。LISH由德国Semm教授［９］首次完成，还通过旋切子宫颈管及交界上皮，去除了宫颈残端癌的好发部位，预防了宫颈残端癌的发生。LSH术式较为简单，手术时间、术中出血量相对较少。传统的LISH手术并发症相对较多，比如圈套线滑脱,离断、套扎不紧导致宫颈残端、宫颈管残腔出血；举宫矫正棒使用不当导致邻近器官如膀胱、直肠、输尿管等损伤及盆腔感染等多种并发症。韦继红等［１０］改进了手术，不用举宫器，减少了出血、感染与损伤；悬吊宫颈残端、防止了**壁及宫颈残端脱垂；加固套扎；以宫颈为固定点，先旋切再离断宫体，明显减少了并发症的发生。LTH是腹腔镜子宫全切除术中较难的一种，手术操作的困难主要是分离膀胱宫颈**间隙与直肠窝间隙，充分暴露足够的**以完整切除宫颈；切除宫颈与缝合**时要保障**不漏气。文献报道［１１，１２］，用**管、RUMI子宫操纵器及KOH穹窿切开指示器。国内文献报道［１３］，用自制**塞，其中穿过子宫举宫器效果也较好。掌握LTH是腹腔镜高难度手术的第一步，它可进一步提高镜下操作技术，为开展腹腔镜广泛全子宫切除术奠定基础。LAVH在腹腔镜下可先松解圆韧带、附件，处理子宫动脉，明显减少了**手术操作的难度；扩大阴式子宫切除的手术范围，由于腹腔镜的辅助，子宫大小不再是此术式考虑的问题，大子宫在腹腔镜下行部分旋切并取出，剩余小部分自**可顺利取出。腹腔镜的介入也保障了手术的安全性。LAVH手术操作难度明显比LTH术式低，手术时间也明显缩短。
    １?５  腹腔镜用于治疗不孕及子宫内膜异位症  不孕中输卵管、子宫、卵巢病变占女性不孕原因的78.6％［１４］，其次是慢性盆腔炎和子宫内膜异位症，慢性盆腔炎在子宫内膜异位症中也有重要作用，不孕是内膜异位症的主要临床表现之一。腹腔镜检查可明确诊断不孕的病因，其主要表现为：输卵管炎症病变增粗、积水、梗阻、扭曲、粘连等；盆腔粘连带、盆腔炎性包块主要发生在输卵管与子宫、卵巢、侧盆壁、子宫后壁与直肠之间；盆腔腹膜或内生殖器浆膜呈紫蓝色、棕褐色、红色出血灶、卵巢巧克力囊肿，盆腔直肠窝异位囊肿等子宫内膜异位症病变。传统治疗女性不孕主要靠药物抗炎，时间长，效果不明显，腹腔镜可针对不孕的病因进行微创手术治疗，辅助全身抗炎或激素治疗，见效快，效果好，治疗后明显增加了受孕的成功率［１５］。在腹腔镜下分离粘连带，排除输卵管积水进行输卵管整形，联合宫腔镜输卵管通液，确定输卵管梗阻部位，行输卵管造口术［１５］；清除炎性包块与脓肿，剥除巧克力囊肿，电灼内膜异位症病灶，反复冲洗盆腔，盆腔局部灌注抗生素消炎等术后可明显减轻慢性盆腔疼痛与痛经，术后指导患者尽快受孕或药物促排卵，明显增加了患者的受孕率，并且患者创伤小，术后康复快，现已成为治疗不孕与内膜异位症的重要手段。
    １?６  腹腔镜用于妇科恶性肿瘤的诊治  妇科恶性肿瘤的正确分期在其诊断与治疗中起着非常重要的作用，在腹腔镜问世以前用开腹手术探查，对患者损伤大，应用受到限制。应用腹腔镜可直观看到恶性肿瘤在盆腹腔扩散与转移的真实情况；同时了解或切除盆腔、腹主动脉旁、腹膜后淋巴结，确定淋巴结转移情况，以明确诊断［１６］，正确的临床分期有助于指导选择临床治疗方案。术后探查可评估治疗效果。腹腔镜手术治疗目前主要是针对Ⅰ~Ⅱ期的恶性妇科肿瘤。1989年Querleu率先开展了腹腔镜下盆腔淋巴结清扫术，由于腹腔镜的放大作用，在腹腔镜下组织结构、解剖关系更为清晰，可清楚看到上腹部脏器，并且由于气腹的形成使腹内压较高，减少了小血管的出血，从而使腹腔镜下淋巴结清扫术的切净程度好于开腹手术；随着腹腔镜的不断改进与技术的娴熟，在处理附件与韧带，分离宫旁宫颈组织，打开输尿管隧道，游离输尿管，切除**等手术操作上有着开腹手术不可比拟的优势。腹腔镜下可施行盆腔和（或）腹主动脉淋巴结清扫术加全子宫切除术、广泛切除术、各种根治术。可完全由腹腔镜完成或腹腔镜辅助下行阴式子宫全切除术。术中患者创伤小，术后康复快。目前腹腔镜下肿瘤手术仍处于探索阶段，多数认为严重的盆腔广泛转移与粘连，应行开腹术，不可在镜下强行实施，否则会导致严重的脏器损伤。盆腔、腹壁、穿刺孔的肿瘤转移是大家关心的问题，妇科恶性肿瘤穿刺孔转移几率为0.97％，发生时间平均在术后8０d左右。晚期卵巢癌、癌性腹水、姑息性手术、恶性程度高、低分化肿瘤腹腔镜术后发生率高，而子宫内膜癌、宫颈癌术后发生率低［１７］。切除的淋巴结与脏器、癌灶要用取物袋取出，或经**取出，反复冲洗盆腹腔与盆腔灌注化疗药物可在一定程度上减少手术种植与扩散。术后化疗或放疗也是非常必要的。
    １?７  腹腔镜在妇科其他方面的应用  Burch术是国际妇科泌尿协会推荐的治疗张力性尿失禁的一线术式，腹腔镜Burch术是在膀胱上腹膜切口，分离进入耻骨后间隙，暴露膀胱颈与近端尿道，用丝线将**旁筋膜悬吊到同侧耻骨弓后库柏韧带上。整个手术过程较开腹手术清晰，出血少，止血快，创面小，术后康复快，效果好，尿失禁复发率低。腹腔镜与宫腔镜联合是诊断子宫畸形与其他生殖道先天畸形的 “金标准”［１８］，使得检查更清楚，诊断更明确。近年腹腔镜也开始用于纠正与治疗生殖道畸形。手术不仅微创，而且效果好。性腺分化和发育异常者需及时手术切除，以防日后恶变，腹腔镜下图像清晰，寻找性腺更加准确，分离切除更加完整，体现了其微创的优势。采用回肠代**成形术是一种较好的方法［１９］，其形成的人工**润滑，不干涩，无异味。腹腔镜或腹腔镜辅助小切口利用切割缝合器，切取部分回肠，分离扩大膀胱直肠间隙，置入人工回肠**，创伤小，康复快，预后好。
    ２  常见腹腔镜手术的并发症与处理腹腔镜手术的并发症与术者腹腔镜技术的熟练程度、设备条件、手术难度等相关。Querleu等［２０］报告，腹腔镜子宫切除术并发症发生率为11.1％。冷金花［２１］报告腹腔镜手术并发症发生率为1.3％。
    ２?１  穿刺损伤  （1）腹壁血管与腹膜后血管损伤，导致腹壁血肿甚至失血性休克，穿刺前用透光试验避开血管，穿刺后及时发现，及时电凝、修补，积极抢救；（2）脏器损伤，如胃肠道、膀胱损伤，特别是有开腹手术史、盆腔粘连者容易发生脏器损伤，术前彻底清洁灌肠、排空膀胱，术中需仔细检查，及时发现，及时修补。
    ２?２  气腹并发症  腹膜外气肿、皮下气肿、大网膜气肿、肠道气腹等，临床表现多为气腹不对称，多数发生在术者初学阶段，多无需特殊处理，但若穿入膀胱可引起气尿，进入血管可致气体栓塞、肺栓塞，引起严重的呼吸循环衰竭。
    ２?３  术中损伤  （1）血管损伤：电凝不够，未能很好闭合。出血多能及时发现，立即电凝、缝合出血；若术中创面渗血未及时发现，在气腹或血管加压素消除后可发生延迟性出血，术后24h内发现者需再次手术止血，术后24h后出血点多难以找到，需严密观察，及时输血，必要时行血管栓塞术；（2）脏器损伤：主要表现为肠道与泌尿道损伤，多在解剖复杂，粘连严重分离时被损伤或电热损伤。肠道损伤若未累及全层无需处理，若累及全层或撕裂伤术中应及时修补；若术中未及时发现，电凝损伤术后肠壁坏死脱落引起肠穿孔，表现为术后3~7d发生急性腹膜炎，保守治疗无效时应开腹探查。膀胱输尿管损伤小者，术后留置导尿管7~14d，多可自行愈合，损伤大者术中及时修补或吻合。
    ２?４  术后并发症  （1）出血：多为电凝血痂脱落或局部感染引起，发生在术后10~20d，术后应积极预防感染，禁止过多活动以免出血；（2）脏器损伤：术中未及时发现，术后可表现为腹膜炎、肠穿孔、各种尿漏，积极抗感染、修补吻合，造漏、放置输尿道支架延期手术治疗等，偶有**损伤，主要是举宫器刺伤，多发生于初次接触腹腔镜者；（3）感染：多见于手术复杂、手术时间长的患者，术中血肿术后吸收不佳导致盆腔脓肿；（4）气腹导致的术后不适，有腹部憋胀、肩痛等，由二氧化碳气腹**膈肌神经放射肩部，减少胃肠道蠕动等引起，多数出院前自行消失；（5）切口疝；（6）下肢静脉炎、静脉栓塞：系术中气腹压力减少了下肢静脉的回流与循环，术后未及时下床活动引起。
    ２?５  其他  套圈线滑脱、离断；宫颈旋切不全、宫颈囊肿、宫颈残端出血、残端癌、残端平滑肌瘤等，多见筋膜内子宫次全切除术或子宫次全切除术。
    ３  腹腔镜技术的发展状况为满足临床微创需要，腹腔镜器械在不断的改进，新型腹腔镜也在不断的问世，它们有各自的优缺点供临床医师与患者选择。
    ３?１  传统腹腔镜技术即气腹腹腔镜手术  采取脐部10mm穿刺孔，辅助5、10、15、20mm等辅助穿刺孔进行手术操作。先在脐部穿刺气腹，置镜，手术视野大，但术中因穿刺孔较大，需借助气腹压力使患者有穿刺损伤和气腹不适等缺点。
    ３?２  显微腹腔镜  显微腹腔镜外径为2~5mm，辅助器械为3mm与5mm的抓钳、剪刀、电极等，用显微光束代替透镜光束。它与传统腹腔镜相比优点是：（1）无需先气腹，腹腔镜直接插入充气针内穿刺置镜，确定在腹腔内再形成气腹，减少了手术步骤，减少了气腹穿刺并发症；（2）局部麻醉下便可手术，手术时间长时可辅助静脉内麻醉，在门诊也可施术。患者创伤更小，术后康复更快。其缺点是：（1）镜头小，光纤束相对也少，画面比传统腹腔镜小40％，清晰度也稍差些；（2）显微腹腔镜焦距短，手术操作中须更接近病灶，使得视野缩小，容易导致操作不便与漏诊［２２］。
    ３?３  无气腹皮下悬吊腹腔镜术  用长针在耻骨联合上4cm左右沿腹白线经皮下向脐下2cm 处穿出，用有钢针抓手的吊链挂在悬吊棒横杆上，形成腹腔镜手术空间。其余手术操作与传统腹腔镜手术相同。无气腹腹腔镜手术避免了气腹引起的皮下气肿、高碳酸血症、气体栓塞、肠麻痹等并发症；避免了腹腔气体压迫引起的心肺功能障碍，适于老年人及有心肺血管疾病的患者。因无气腹的影响，无气腹腹腔镜手术操作如钳夹、分离、整理缝线、缝合、打结等更为方便与顺利。在无气腹情况下，避免了对妊娠患者胎儿的影响。手术设备相对简单，手术费用也较低。但无气腹腹腔镜下腹腔周边暴露稍欠佳，可采用多点悬吊法。
    ３?４  经**注水腹腔镜术［２３］  将显微腹腔镜经**后穹窿置入盆腔，用生理盐水为膨胀介质，检查盆腔并进行手术操作。在门诊局部麻醉下可施术，可直观盆腔内宫体后方、输卵管、卵巢及其周围的病变情况，多用于不孕患者的检查与简单治疗。术后无需住院，门诊短时间观察，口服抗生素预防感染。与传统腹腔镜相比手术视野小，不适合复杂手术的治疗。
    ３?５  单孔非气腹腹腔镜术  将新型冷光源配在*头部或悬吊式拉钩上，降低成本。把腹部套管改为悬吊式冷光源拉钩，便于暴露视野和腹腔内无影照明，采用悬吊形成无气腹空间，应用深部电动打结器便于缝合与打结。此种腹腔镜现处于实验研究阶段［２４］，尚未用于临床。随着腹腔镜技术的不断改进与临床手术技巧的不断提高，腹腔镜已成为妇科疾病诊断与治疗不可或缺的手段，将会发挥越来越重要的作用，是妇产科医师必须掌握的技术和工作手段。