一例心梗病人的病情，请各位专家帮忙分析指导

小***明

患者王某，女，68岁。
   患者因为突发心前区刀割样疼痛三天于2007-9-16，8：00入院。
   既往史:既往有高血压病史10年。冠心病病史5年。
   入院查体：
   T  37.5  P  126次/分。R 22次/分。BP 145/95mmHg.   
      神志清，精神差，急性病容，痛苦貌；全身皮肤粘膜潮湿，无出血点，淋巴结无肿大，双侧瞳孔等大等园，对光反射良好，口唇无紫绀，颈软，气管居中，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及少量湿啰音，心前区无隆起，心律齐，心音底，二尖瓣区可闻及3/5级收缩期杂音，无传导。腹平软，无压痛，肝脾未及，移动性浊音（—）肠鸣音正常。四肢活动灵活，双下肢无水肿，生理反射存在，病理征未引出。
    辅助检查：ECG示：V1~V3病理性Q波，ST-T抬高，诊断为急性前间壁心梗。
    治疗:给予卡托普利12.5mg  tid. 阿替洛尔15mg bid.肝素6250u入液静点等治疗。
    患者与入院后第二天出现：BP85/65mmHg.心律65ci /分。行ECG检查无梗死面积扩大（未做右室检查）考虑为要无所致心律下降，及左室射血分数下降所至（可能兼有血容量不足），给予生压（生脉、多巴胺等治疗）后患者血压升高至105/70mmHg.左右。同时给予706**500ml静点。一般情况良好。但是停用升压药物后患者血压继续下降。
    患者于第二天行ECG检查，做右室检查，提示V3R  V4R  V5R  V6R  V7R  均有病理行Q波。故而诊断为：急性前间壁合并右室急性心梗。给予706   5%GS等扩容治疗后，患者可以不用升压药物而是血压维持在115/75mmHg左右。一般情况良好。
    患者于昨天晚上，睡眠时突发喘憋、呼吸困难、烦躁，听诊双肺可以闻及干湿性啰音。诊断为急性左心衰，给予：**，氨茶碱、西地兰等药物治疗后患者逐渐恢复。
    患者为急性前间壁合并右室急性心梗，治疗中右室梗死所至底血压心动过缓综合症要求扩容治疗，但是因为急性前间壁心梗又因为输液过多而出现急性左心衰。
    请各位专家帮忙分析解决此矛盾，以指导治疗。谢谢！

q****g

尽量少，以不引起心衰加重为好。

圣*

继续关注:victory:

S***Y

右室梗死可致心律过慢,还可以致血压低,如果没有这方面症状可以先不管他

w****g

应该扩容,补充血容量

华**妈

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n****x

V3R  V4R  V5R  V6R  V7R  均有病理行Q波,V3R  V4R  V5R本来就可以是QS或QR的，最主要的是他的ST段是否有抬高大于0.1，尤其是V4R，好像前间壁合并后室心更不多，下壁的比较多见！血压减低会不会是心肌损坏导致收缩力下降有关，曾见过一个广泛前壁的，一直用多巴胺维持两三个星期才慢慢减量下来，了量也很大！

t****q

有条件行右心导管床旁检测指导补液,我觉得现在的血压可以接受,你要注意观察尿量的变化和尿比重的变化.
严重用意玉兔 老师的心梗后整体治疗方案,改善预后的治疗、二级预防与目前稳定生命体征的治疗同样重要。
如果保守效果不理想，应该考虑ＰＣＩ

s****8

1500-2500毫升

平**人

1.可以测中心静脉压,肺毛压
2.记出入量,负水700毫升左右
3.多巴胺与硝酸甘油同时用

玉*

ACEI和B受体阻滞剂因为患者心律及血压情况可暂时不用，待血压、心律好转后应及时从小剂量开始应用。

玉*

患者为前间壁、右室、正后壁心梗患者，冠血管病变考虑为右冠与左冠前降支病变，最佳治疗为介入行PTCA，如果没有条件治疗上应该以抗凝、扩冠、挽救濒死心肌对症治疗。患者在入院时已经3天，入院时血压为85/65mmHg，我觉得没有必要过分扩容补液治疗，如果是心梗患者，出现低血压，只要适当补液维持住血压就可以了，没有必要求太高，血压维持在90/60左右完全是可以的。当时血压多少应用的**不清楚。患者出现左心衰，考虑与补液过多过快有关，因为已经心梗过了急性期，可以适当应用洋地黄治疗，如果心衰纠正不理想，洋地黄应用有禁忌，可以给予多巴胺以及短期应用磷酸二酯酶抑制剂治疗（一般应用3天，最多不超过7天，增加患者死亡率）。
建议患者治疗：
1、口服阿司匹林150mg,1/日口服。
2、氯吡格雷75mg，1/日口服。
3、万爽利20mg，3/日口服。
4、患者心梗时间已10天，可以适当应用强心药物治疗，同时注意液体量，患者出现尿少，适当利尿治疗，如果心律低，可以阿托品对症治疗。
5、立普妥20mg，1/晚，睡前口服。
6、应用低分子肝素6125u，2/日，应用5-7天后停用。
7、静脉应用改善循环，营养心肌药物治疗。

还有患者为大面积心梗病人，前边看到患者有活动后胸闷，才10天就让活动了，好象不行吧，要绝对卧床。

2****8

自认为你患者的状态每况愈下，必要时可转入上级医院了！:L :L

我***树

我认为出现了左心衰,单纯的一个前间壁不好解释,并有大面积的右室梗死,说明右冠狭窄严重,可能累积下壁或者后壁,可以做彩超看看.:)

h****8

血压下降尿量减少,考虑右心梗致右心衰,低血容量.
胸闷.烦躁双肺湿啰音为左心衰表现;
建议;补液2000左右,生脉40ml,适当升压药,ACEI少量早期应用,螺内酯20mgBid心先氨QD

m****1

修正:不是前壁易合并右心梗,是下壁易合并右心梗
补液1-2L后不能增加心排血量时,应开始使用正性肌力药物
另提醒下你注意观察患者有无窦性心动过缓

m****1

前壁心机梗死的患者很容易合并急性右心梗
右心室心缺血所致血流动力学改变的严重程度与下列因素有关：1缺血程度不同及其导致的右心室功能不全，2周围心包膜的限制效应，3与室间隔相关的左右心室相互依赖。右心室缺血后快扩张，结果由于心包的限制作用导致心包腔内压升高，到使右主室收缩压和心排血量下降，左心室前负荷下降，左心室舒张末容积和每搏搏出量下降，室间隔移向左心室。出现右心室收缩与舒张功能不全时，左心房与右心房之间的压力梯度是肺灌注的主要动力。那些降低前负荷（血容量减少，利尿剂，硝酸酯）或减弱的右心房收缩的因素（合并左心室功能不全），都可能使血流动力学恶化。
右心梗的治疗包括维持右心室前负荷，降低后负荷，增加右心室收缩力和早期再灌注。
一.维持右心室前负荷:1容量负荷(静脉给予生理盐水)2避免使用硝酸酯和利尿剂3维持房室同步协调4对阿托品无反应的有症状的高度房室阻滞行房室顺序起搏治疗,尽快转复对血流动力学有影响的室上性心动过速.
二.正性肌力支持:多巴酚丁胺(如补液后心每搏输出量不能增加)
三伴左心室功能不全时降低右心室负荷:1.主动脉内球囊反搏,2.动脉扩张剂,如硝普钠,肼屈嗪3.血管紧张素转换酶抑制药
四.再灌注:1.溶栓药2.直接经皮以冠状动脉成形术3.动脉搭桥术

小***明

患者尿量一日一直在1000ml以上，血钾正常范围，血压维持在100/85mmHg左右，患者今天尿量减少，上午尿量不足100，血压下降为95/80mmHg.患者夜间一直出现急性左心衰发作，经处理均缓解。请问以后的治疗怎么分析，原则是什么！~

小*虎

患者尿量怎么样啊，血钾正常不？血压还低不？如果血钾不低，可以适当多给些利尿剂，如果血压平稳了，可以小剂量给些硝酸酯类药。:D

小***明

患者现在的液体量2000ml，我一直担心左心功能是否负担得了！~虽然没有再次发作急性左心衰，但是患者咳嗽，小便等基本生活劳动就出现呼吸困难和喘憋。谢谢指导！~

医**义

100ml生脉+400ml液体ivgtt.

小***明

病人现在情况还是比较稳定的！~~左心衰存在，但是不严重！心功能在三级~四级。没有再次出现急性左心衰发作。血压在100/75mmHg左右，心律在70~80之间。请问医护的治疗还要注意些什么呀！~~感谢再次指导和帮助呀！~

医**义

大剂量静点生脉吧。如果血压能维持，则不需扩容

a****3

我是个新手,遇见过一个类似这样的病例,患者没有心梗,只是急性左心衰,二尖瓣收缩期有时可以闻及收缩期杂音,症状好转后血压急剧下降,最低达40+/20+,一直用多巴胺60mg和多巴酚丁胺20mg维持,基本过了一周,多巴胺缓慢减量,直至患者血压恢复正常...最后也没弄清血压下降的原因:(
楼主说的这个病号不知道会不会有低血容量休克,我认为是不是应该扩容,补充血容量?
抱歉我只是个本科生,没有专修过循环系统疾病,还希望楼主能将患者的病情进展及最后治疗结果告知,以供我这样的新人学习:handshake

2****8

具体补液多少，就要根据每个患者的不同情况了。看水肿、颈静脉、尿量还要注意肺部的罗音。

2****8

心梗的患者同时还容易合并脑梗的，如果有条件，不防给他作个脑CT，或者查一下他的神经反射。再也要注意一下，他的肾功，他高血压10几年，有没有高血压肾病，肾功能不全，肌酐、尿素氮增高也可以引起精神症状。

2****8

你有没有给用过利多卡因、奎诺酮之类的药呀？

小***明

请问不液多少合适？恳望大家对小弟支持。

小***明

出现了躁狂症状。

2****8

怎么精神异常呀？是精神状态（昏迷、嗜睡），还是出现了精神病的表现（抑郁、躁狂、幻觉）？