一例细菌性痢疾的治疗体会。

张*琦

女，75岁，患者3天前因肠炎在某诊所输液治疗，每天用药四组，具体用药不详。病人第二天出现发热，下坠，脓血便，每天约10余次，第3天治疗同前，但症状较前明显加重，患者腹痛，里急后重，脓血便增多。排便次数数分钟一次，病人很痛苦。第4天天刚亮，其子来诊所请我去看，说已雇了车准备去医院看病，说家里的负担太重，看我有没有把握能在家里给其母治疗。仔细看过病人，我应允了。〔家属诉说：自昨晚至现在已经拉了不下25次了，大便几乎失禁，全部脓血，胶冻样。无明显口渴〕
病人基本情况：略胖，神情痛苦，精神差，体温：37.4 ，血压：115/60mmhg  .脉搏：80次/分   呼吸21次/分。心肺（－），腹部膨隆，压痛，反跳痛（－），左下腹压痛（＋），莫非氏征（－），肝区无扣痛，阑尾点无压痛。肠鸣音活跃。
结合临床表现 诊断为：急性细菌性痢疾，（普通型）。

总治疗病程的第4天（  7月21日）
        N S   250  ml  +   头孢呋辛  0.75 ×  4支+  DXM  8  mg     /    iv gtt   
      
      5%  GNS  500  ML +  VC  3.0  +  VB 6  0.2  +  门冬氨酸钾镁40 ml  /  iv   gtt
     
     5%  GNS  250ml  + 丁卡 0.6   /  iv   gtt

   N S   100ml  +   头孢呋辛  0.75 ×  2支     /    iv gtt   

下午输完液体后，回访病人，：病人自诉自输完第2组液体时已经自觉腹痛明显减轻，下坠感消失，已经能够吃饭了，病人和家属都很高兴。并不停的夸我如何能行。

总治疗病程的第5天。（  7月22日）
患者自昨天至即早排脓血便一次，伴下坠。余症状同前。
用药照昨天 4  组。

总治疗病程的第6天。（  7月23日）
患者诉从昨晚至早已经脓血便5次，以红色为主。明显下坠，及腹痛较前加重， 并不停的**。
决定改变处方：〔自己心理想，如果症状继续加重，要么给其灌肠，实在不行，就让其住院。期间我抽空上网和好几个爱友交流了对此病人的看法。〕〔当时我突然有一种凄凉的感觉，这种感觉有些悲壮，神圣，无助，可怜〕
N S   250  ml  +   头孢曲松钠 1.0×4支+  DXM  6mg     /    iv gtt   
5%  GNS  500  ML +  VC  3.0  +  止血敏3.0+止血芳酸0.4 +10％氯化钾10ml  /   iv gtt   
5%  GNS  250ml  + 丁卡 0.6  +门冬氨酸钾镁20ml  /    iv gtt   
  N S   250  ml  +   头孢呋辛  0.75 ×  4支    /    iv gtt   

另外给口服药：（泻利停2#+氯霉素4#  +黄连素片5#  ）×5顿      每8小时服用一次。

总治疗病程的第7天。（  7月24日）

即早查病人。无脓血便，仅稀粪一次，不再下坠。病人自觉很轻松。诉头晕，乏力没劲。

继续输液，处方同23日用药。

总治疗病程的第8天。（  7月25日）

即日无腹部不适，无腹泻·脓血便，患者精神显著好转，食欲增加，可以坐起吃饭，仍有头晕，乏力。
N S   250  ml  +   头孢曲松钠 1.0×4支     /    iv gtt   

5%  GNS  500  ML +  VC  3.0  +  VB6 0.2+ATP  40MG  +门冬氨酸钾镁40ML / iv gtt   

5%  GNS  250ml  + 丁卡 0.6   /    iv gtt   

继续口服药物。

总治疗病程的第9天。（  7月26日）
患者即日精神情况明显好转，说话气力也大了不少，可自己下地活动
，无脓血便·腹泻稀粪及下坠感。

继续输液处方同昨天3组。

总治疗病程的第10天。（  7月27日）

精神可，食纳增加，乏力减轻。无脓血便·腹泻稀粪及下坠感。全腹无压痛，未解大便，小便可。

N S   250  ml  +   头孢曲松钠 1.0×3支     /    iv gtt   

5%  GNS  500  ML +  VC  3.0  +  VB6 0.2+ATP  40MG  +门冬氨酸钾镁40ML / iv gtt

总治疗病程的第10天。（  7月28日）

今天停药观察。嘱病人注意饮食，及腹部的保暖。

总治疗病程的第11天。（  7月29日）
停药第二天，患者无任何不适，及觉有轻微的头晕，乏力。已无痢疾的临床表现。



痢疾在医院治好也许不是问题，但在乡间诊所却并非很易之事。
望辛勤的同道们都能平平安安处理完每一天的每一个病人。

[ 本帖最后由 张欢琦 于 2007-8-4 00:46 编辑 ]

s****0

补钾很是麻烦，有的患者疼痛比较明显，足量的口服可以代替静脉给吗？另外碳酸氢钠与KCL同甁静点可以减轻疼痛吗？
--------------------
此消息发自android版爱爱医

奈****0

呵呵  长见识了

s****l

值得好好讨论

s****m

回复 1# 张欢琦


    2000年以前经常治菌痢，也没多太难治。这几年我这里根本就见不到菌痢

廊**真

07我会没有拉网线啊。我们这里一年见不到几个这么厉害的痢疾。。和你们当地的污染严重有关系。。。我遇见的没有这么麻烦的，3天就痊愈不成问题，，1左氧，26542加B6加氢化可的松3甲硝唑。4补充能量，补液，改善酸中毒。口服药，，蒙脱石散，丽珠肠乐胶囊，黄连素，左氧

清*

回复 3# liuqingjuniiyi
庆大与西咪替丁是不是不能同时用？

s****0

首先对楼主的敬业精神鼓掌．我在用左氧时遇到好几个用过２－３次后患者明显感觉乏力，腿软的，后口服补充kcl　后症状消失，左氧可否导致低钾？？？？？？？？？？？

z****g

谢谢各位精彩讨论 学到了很多

痞*菜

学习了！真的讨论不错啊，长知识了！

q***u

既然是肠道溃疡出血，加些保护粘膜的药会不会好些，没实践过，仅供讨论。

q***u

自己有一次脓血便，一天拉十多次，医院就开的头孢呋辛酯和双歧杆菌，吃了两天就好了，可能我的病情比较轻，也没有发热症状。我觉得口服一些抗生素是不是对肠道感染会有好处，另外我们这补液就用林格，不知道有什么弊端，请各位老师指教。

韩*荣

楼主真是不错，我学习啦。谢谢
以后还要多向你学习。

苏*葵

病人75岁。：（泻利停2#+氯霉素4#  +黄连素片5#  ）×5顿      每8小时服用一次。这样的量会不会太重了点啊，另外加上输液的抗生素？

Q****1

真是好贴，看了楼主的治疗学习甚多，对于楼主的治疗真是佩服，要是我的话我会如此处理：
1、左氧+丁卡联合；
2、一组能量合剂；
3、一组解痉止痛654_2
3、补碱、补钾
从病例看，病人拉得比较厉害，液体量可多点

快**衣

佩服！要是我，可能不会处理的这么好，
-----------------------
本消息发自手机[掌中爱医wap.iiyi.com]

喜**了

奎诺酮类我推荐用加替沙星,效果优于左氧和氧氟.

逸*

我提点意见：
1.654-2用的不够早，在我看来，你接诊的时候就可以用了。如果只是低烧，在和病人沟通的基础上，坚决用上，尽快减轻病患的痛苦。而且第7天病人感觉明显舒畅，就是因为用了泻痢停（主要成分就是颠茄酊和SMZ，和654-2一样的效果）
2.头孢用药还不够好，最好加上喹诺酮类药物，对肠道感染有明显效果。而且阿米卡星的量对一个高龄老人来说太大了。对于门冬氨酸钾镁，个人认为还是用氯化钾来的实在。
3.对于第四天头孢呋辛两次使用还可以理解，但是对于头孢呋辛和头孢曲松的足量使用，会不会严重超量？

淡***神

我一般用头孢曲松钠、左氧、替硝唑、碳酸氢钠、能量加钾，感觉效果还不错，

如**8

我用的也是这个处方,另加解痉止痛和维生素C,B6.双黄连注射虽然不含黄连但确实效果好,有清热解毒凉血的作用.G-杆菌和痢疾杆菌感染用3代头孢和阿米卡星,喹偌酮类效果很好.

张*琦

甲硝唑与大便红色有必然联系吗？对痢疾杆菌甲硝唑效果比不上我用的任意一种抗生素，它对厌氧菌有良好效果。既然脓血便，所以抗感染同时我用：止血合剂。从病例过程可以看出它在治疗痢疾方面，有非常好的辅助作用。
为什么没用706？因为我觉的病人还没有明显的休克表现，另外我一直嘱其勤饮淡盐开水，还是觉得最应该用的是NAHCO3　。

张*琦

。。。。。。。。。我平时对这类病人的治疗主要还是补液支持疗法加两联抗生素（多用氧氟或左氧与阿米卡星或是小诺.庆大等，偶尔也用头孢曲松钠），口服用盐酸黄连素.关键是在第一次补液量一定要足够（根据脱水程度来定），输液完后还可给服口服补液盐.。。。。。。。。。。。。。。。

我觉得对于细菌性痢疾用氧氟或左氧与阿米卡星或是小诺.庆大等，理论上可以，但现实效果并不理想，治疗痢疾医院最起码都是菌必治，先锋比啦，在乡下，你要是那样用药，不能很快控制病情，病人早跑了，这是现实问题，不是理论研究。

非常感激 ldaoyisheng 医生的回贴指导和建议。送献花给你！！！

乡****花

为什么没用甲硝唑？？？《大便红色啊》
为什么没用706？《血容量底啊》

l****g

个人意见与本人经验，供楼主参考并指正：
我记得我曾经在***也发过两次关于腹泻的帖子.
楼主此帖给我的第一感觉就是抗生素用量有些大.而且有一次输液中头孢呋辛与头孢曲松钠同时用药，这样是否有重复用药，阿米卡星用２５０ml液体中加０.６.这个剂量对一个７５岁的老人来说是否太大了，这样对老人肾功能可能会有影响.当我们考虑对一个疾病的治疗时，也应该考虑药物对患者造成的毒副作用.我们这里去年就有一乡医就因为阿米卡星过量致急性肾衰赔了好几万的.
楼主用大量盐水补充电解质这是很正确的，但对于腹泻病人，个人认为碳酸氢钠在输液的一开始就是必不可少的.
另外楼主除了静滴抗生素外，还应用氯霉素，磺胺药口服这样更加对患者的机体造成了不必要的不良反应，也许这个病人现在不腹泻了，但也许也会因为用这么多副作用大的药物而导致其他脏器的损害，而造成不必要的医源性疾病.患者对这些药物的副作用不知道，但我们知道啊！所以我们用药还是慎之又慎！

我平时对这类病人的治疗主要还是补液支持疗法加两联抗生素（多用氧氟或左氧与阿米卡星或是小诺.庆大等，偶尔也用头孢曲松钠），口服用盐酸黄连素.关键是在第一次补液量一定要足够（根据脱水程度来定），输液完后还可给服口服补液盐.
另外曾经在学校的时候用针灸治疗过一例痢疾同学，未服用任何药物.（针双天枢，足三里，公孙，内关）.
以前在学校听我们老师讲过一个穴位，说是对腹泻有特效，叫胫中穴：位于小腿内侧，胫骨内侧髁与内踝高点之中点，紧靠胫骨后缘，上下推之有触手感处，有病时按之常有痛感.治疗时让患者平卧或坐位，定准穴位，局部常规消毒后，在痛点的上方进针，先刺入皮内，然后针尖向下沿胫骨后缘沿皮向下刺入1. 3寸左右，轻轻捻转15分钟.曾自己亲自体念一次，效果理想，后来碰到腹泻病人，有些患有效，但也有患者无效者.
另外穴位注射效果也不错（以前我常用，但近几年不太用了，其一是患者有些怕痛，其二是现在患者都愿意吊水）.穴位注射的药物多是用庆大，以前也用复方黄连素注射，但后者好像现在淘汰了！
呵呵，啰嗦了这么多，还望楼主见谅，也希望多多指正！

[ 本帖最后由 ldaoyisheng 于 2007-8-26 00:11 编辑 ]

l****g

原帖由 7124 于 2007-8-11 15:03 发表

                               
登录/注册后可看大图

菌痢我一般这样用药:1.0.9%NS500ML菌必治4.0
2.10%GS250ML双黄连粉2.4
3.左氧氟沙星200ML
4.5%GNS500ML碳酸氢钠60ML氯化钾15ML
用双黄连粉是因为发热它可以退热,更因为它含黄连可以明显治疗菌痢.
用碳酸氢 ...

赞同用碳酸氢钠，但你所说的双黄连我认为没有必要用，另外，双黄连的成分里应该没有黄连，只有金银花与黄芩.

张*琦

一是为了安全，还有就是门冬氨酸钾镁在腹泻痢疾的应用中还有止泻解痉止痛的作用。
多些交流，少些失误。
谢谢指导！！！

k**b

为楼主的竞业精神所感动,我认为补液为主消炎为甫,还应用碳酸氢钠补充电解质,这样补钾看样子你是考虑安全性,同时注意她有没有心脏病,仅供参考!!!

张*琦

帖子发出来就是为了听取大家不同的意见，这样才能不断进步！
麻烦阁下能否将自己的观点也弄个贴发上来啊，互相学习嘛！我非常希望知道自己错的地方和原因！
谢谢交流:handshake :handshake

A***g

感觉楼主有点胡乱用药

张*琦

今天来了好几个不同邻村的病人，询问后都是腹胀肠鸣不适，难受乏力，不想吃饭，多则十余天，少则四五天，问诊都有一个特点，以前发病时要么发热，要么就是腹泻输液，大多输液4～7天不等，热退泻止后停药。我听诊叩诊，认为都有合并低钾血症的可能，所以都开以下处方：西沙必利加补脾益肠丸加10％KCL针剂口服，3～5天，每天三次。依此诱来的同样病人不断增多，足以说明它的良好效果和低成本性是:victory: :victory: :victory: 的！！！

[ 本帖最后由 张欢琦 于 2007-8-18 01:49 编辑 ]