【转贴】冠心病的"误诊"

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冠心病：一半诊断错误
　　在我国，心脑血管疾病作为第一大致死病因，其患病率及患病人数自然“无病可比”。中老年人患冠心病似乎都已不是什么稀奇事。然而，前不久记者为一读者咨询有关心脏搭桥手术，和北京大学人民
医院心内科许俊堂副教授聊天时竟然无意中听到惊人信息：在门诊，当作冠心病长期接受治疗的患者中竟约有一半是误诊！许大夫对记者说：“许多地方冠心病的诊断非常混乱，误诊率特别高，有很多不是冠心病的人也被诊断为冠心病。有一段时间，我接诊过的10个被诊断为冠心病的人中就有8个不是。”他认为冠心病的门诊误诊率不敢说有80％，但一半大体是不为过的。
　　为探个究竟，记者随即连续拨通了北京协和医院心内科副主任严晓伟及北京阜外心血管病医院陈纪林教授的电话，也都得到了非常肯定的回答。严晓伟副主任甚至还作了补充：“严格地说，这不能叫误诊，误诊是将此病诊断为彼病。这应叫诊断错误。”
　　据了解，这种情况大量存在于许多地方医院，似是而非的症状，但凡年轻人便诊断为心肌炎，年老者就是冠心病。其实，他们中的很大一部分人患的只是心脏神经官能症。造成这一情况，有医生的原因，也有患者自身的原因。
　　“现在的人很奇怪，似乎是怕没病，不怕有病。许多人所谓的冠心病其实是自己想出来的，只要有一点胸闷、气喘、胸口疼等不舒服的感觉，就怀疑自己得了冠心病。去看病时如果医生说他没有冠心病，说不定他会说你没水平。”许俊堂副教授哭笑不得地告诉记者。
　　而作为一些医生，一方面存在经验不足的问题，仅凭静息心电图ST－T的变化就下了冠心病的定论。“这是延用六七十年代的诊断标准造成的结果。”北京阜外心血管病医院的陈纪林教授说，“事实上，静息心电图对冠心病的诊断，只有20％～30％的特异性。”
　　诊断冠心病最有效的办法首先是仔细问诊。对于无法确诊或有怀疑的病人，可先行运动试验，若运动试验为阳性，应采用冠状动脉造影（简称冠造）。“由于冠造是一种侵入性的检查，可以直观心脏血管狭窄的情况，所以可说是诊断冠心病的金标准。”严晓伟副主任这样介绍。据悉，国家二级医院一般都可以进行这项检查，但一些卫生站、卫生所可能就不具备这种条件了。
　　问诊对诊断冠心病非常重要。“如能仔细了解患者症状的话，问诊大体能确定是否是冠心病。”许俊堂副教授告诉记者。“关键是一些医生对冠心病的特异性症状掌握得不是很全面、很准确。比如，有些患者胸闷、胸疼等症状是出现在休息的状态下，但真正的心绞痛病人病情发作应是在运动即心脏负担加重、心肌耗氧量增大的情况下。又如，由于冠心病多发于中老年人，所以许多医生就轻易地将发生在中老年人身上的某些更年期症状都归结于冠心病。”严晓伟副主任强调。
调节生活控制高血压
　　陈先生现年五十﹐体型肥胖﹐嗜吃咸及肥腻食品﹐且食量惊人。
　　某天﹐他和朋友到附近的健康教育中心参观﹐由于想到父亲和许多直系亲属都患有高血压﹐以及听闻这疾病有遗传性﹐他使用中心提供的「电子血压量度计」量血压﹐结果大吃一惊﹐他的血压读数是180/100（即是收缩压180毫米水银柱）﹐而舒张压是100毫米水银柱﹐比正常血压（低于140/90）高出很多。
　　陈先生忧心忡忡﹐中心的护理人员劝他去请教医生。经医生详细检查﹐包括重复量度血压及作身体检查后﹐证实他患有高血压。医生向陈先生解释﹐患上高血压﹐很多时都无任何症状﹐往往在偶然的身体检查时发现。高血压的并发症包括中风﹑冠心病及肾衰竭。

定时作息远离烟酒

　　治疗方面﹐陈先生需要长期服食降血压药物﹑定时覆诊及作进一步检验﹐例如验血﹑照肺及心电图等。除此之外﹐医生还吩咐他注意在生活上作调节﹐帮助控制高血压及减低并发症出现﹕
（一）履行健**活模式﹐如作息定时﹑睡眠充足及保持心理健康﹔
（二）均衡饮食和保持理想体重﹐避免进食高糖分﹑高脂肪和高胆固醇食品﹔
（三）饮食宜清淡﹐少吃盐﹑豉油及太咸的食物﹔
（四）经常进行适量的运动﹔
（五）避免吸烟及酗酒﹐因尼古丁和酒精都会令血压升高。
　　经过医生的详细解释﹐陈先生对自己的病情及处理方法有更深入的了解。他相信只要听从医护人员的建议及合作﹐便能有效控制高血压。
小剂量联合用药＋控制心律
　健康报讯（记者徐晓宁）我国高血压患者已过亿，然而血压控制率还不足5％。怎样治疗能使血压降下来并保持稳定，是许多患者甚至医生想知道的。北京阜外心血管病医院刘国仗教授在最近一次学术会上报告国内外高血压研究重要进展时说，治疗高血压采用新策略，即小剂量联合用药＋控制心律，会对提高病人依从性和稳定疗效有重要意义。
　　刘国仗教授介绍，现研究发现已往临床用单种药物治疗高血压弊病很多，为了达到有效作用，使用药量很大，不但容易出现不良反应，病人忍受不了而中断治疗，同时对大血管的保护性也差，达不到降低心脑血管病发生的作用。采用小剂量联合用药并同时控制心律，是WHO和高血压国际联盟近年特别强调推崇的治疗原则。前者是要充分体现患者个体化需求，从小剂量用药开始，患者耐受后再加量，效果不好再加第二种或第三种。刘国仗教授说，经临床使用，小剂量联合用药好处很多，因为高血压是多因素的疾病，按需联合，不仅能从多方面干预危险因素，加强对大血管的保护，也可抵消药物的不良反应，而且不同联合有固定方式，治疗简单，费用降低，便于推广。
　　大量研究证据表明，心律增快对血压增高起很大作用，而且随年龄增加，心律加快，发生冠心病以及心肌梗死的几率也相应增加。由于心律是交感神经敏感的指标，可明显预示高血压、冠状血管缺血情况，许多国家已把心律快作为预测男性猝死的主要危险因素。刘教授提醒，用循证医学的证据治疗高血压，才会提高治疗效果。既然心律和高血压之间的关系很重要，那么在选择降压药的同时，应兼顾把心律也降到满意的水平。什么是心律控制理想水平？目前还没有统一标准。刘国仗教授认为，高血压患者心律应每分钟60次左右。
要降血脂 规范用药
高血脂是心脑血管病的主要危险因素。大部分高血脂患者虽然本身症状并不明显，但其心脑血管可悄悄地逐渐硬化，最终会导致冠心病和脑卒中等动脉粥样硬化性疾病。因此，规范调节血脂治疗对于心脑血管病的预防和治疗具有重要的临床意义。
　　调节血脂，包括通过药物和（或）非药物疗法降低异常升高的血清总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL－C）及甘油三酯（TG）水平，同时使高密度脂蛋白胆固醇（HDL－C）水平升高。其中，最重要的是控制LDL－C水平，兼顾调节TG和HDL－C水平。按照中华心血管病学会《血脂异常防止建议》（中华心血管病杂志，1997年，第25卷第3期），患者应该掌握以下几个重要原则。
　　第一，进行危险性分层评估，制定具体的血脂干预水平。对于单纯高血脂、合并其他动脉粥样硬化性疾病危险因素（高血压、吸烟，有糖尿病、冠心病家族史，系老年人及男性等）以及患有动脉粥样硬化性疾病这三种患者，其危险性依次逐渐增加。越危险的病人，越应将胆固醇水平控制到较低水平，而且高危者应在进行非药物疗法的基础上尽早合用药物疗法（参见附表）。
　　第二，所有病人的其他血脂指标的理想水平为：HDL－C＞40mg／dl（1.04mmol／L）；TG＜150mg／dl（1.70mmol／L）。若TG升高，但未超过360mg／dl（4.07mmol／L）时，应着重进行改善生活方式的非药物调脂；TG＞360mg／dl时才考虑在非药物疗法基础上开始使用贝特类药进行药物调脂。
第三，调脂疗法的非药物治疗包括：低脂、低盐、低热量饮食，戒烟限酒，适量运动。
　　第四，药物疗法：以TC升高为主的患者，用他汀类药物，如洛伐
他汀10～80mg每晚一次或每日分两次口服，辛伐他汀10～40mg每晚一次，普伐他汀10～40mg每晚一次，氟伐他汀10～40mg每晚一次等。以TG升高为主的患者可服用贝特类药物，如非诺贝特100mg每天3次，或微粒型200mg每晚一次，吉非罗齐300mg每天3次，或600mg每天2次，或缓释型900mg每晚1次口服。

　　第五，血脂监测：非药物治疗后3～6个月复查血脂，以后每6个月至1年复查1次；药物治疗后6周复查血脂、肝功能，以后每3～6个月复查1次，达标后可每6～12个月复查1次。
　　第六，服用调脂药物期间，若血清GPT升高≥3倍，停降脂药观察；GPT升高＜3倍，监测下（每6～8周复查1次）继续服药或适当减量。若出现肌肉疼痛时应测定肌酶。
　　总之，调脂疗法为终生治疗，应该根据个人情况选择有肯定疗效的药物，摸索合适剂量，定期复查，长期坚持。应将药物与改善生活方式相结合、心血管病的一级与二级预防相结合，以期提高生活质量，益寿延年。
  附表 高胆固醇血症患者 的开始治疗值及目标值   单位 mg／dl ( mmol/L )
患  者        饮食疗法开始标准        药物疗法开始标准        治疗目标值
　        TC        LDLC        TC        LDLC        TC        LDLC
单纯性高胆固醇        ＞2005.72        ＞1403.64        ＞2406.24        ＞1604.16        ＜220        ＜140
合并AS其他RF        ＞2005.20        ＞1203.12        ＞220        ＞140        ＜200        ＜120
AS病        ＞1804.68        ＞1002.60        ＞200        ＞120        ＜180        ＜100
注：AS动脉粥样硬 化；RF 危险因素
高血压及其治疗进展
    高血压可增加某些心血管并发症的危险，如卒中、冠心病和充血性心力衰竭。有效治疗高血压可显著降低心血管事件发生率、并发症发生率和病死率。但治疗高血压是一项复杂的任务，而说清楚什么是高血压也很困难。近年来，越来越多的证据表明，较低血压也有危险，这就改变了我们对最佳血压的认识。

    现有研究表明，舒张压不再是血压状况的主要决定因素，收缩压和脉压已经取代舒张压成为血压状况的主要决定因素。有证据提示，收缩压、脉压和舒张压都是病人血压特点的一部分，而患者的年龄决定了这三个测定值的相对重要性。最近的分析显示，年龄小于50岁的人，舒张压仍是心血管事件危险的最强预测因素；年龄小于60岁的人，收缩压和舒张压对心血管事件的预测价值相同；但≥ 60岁的人，收缩压和脉压是心血管病病死率和并发症发生率的最重要的预测因素，在此年龄组，脉压增大是评估危险的最重要因素，但它几乎总伴有收缩期高血压。如收缩压> 120 mmHg，并保持不变，危险性随脉压增大而增加（此时舒张压降低）。≥ 60岁的病人，收缩压和危险呈正相关，舒张压和危险呈负相关。在某一特定收缩压值，舒张压越低，心血管病危险越大。舒张压与心血管病危险之所以呈负相关，是由于在年龄增长过程中，心血管系统的生理学发生相应改变。从中年开始，大动脉逐渐变僵硬，收缩压增高，舒张压下降。而收缩压和舒张压平行增高，可反应外周血管阻力增加。

    预防是处理高血压最有效的方法。总的说来，血压大于正常高限（收缩压为130～139 mmHg或舒张压为85～89 mmHg）的人中，约有41％将在4年内发展为长期高血压。所以血压大于正常高限的人群也应接受降压治疗。

    改变生活方式是降低血压相关心血管事件危险的适当方法。经常运动（至少每周3次，每次30分钟），进食低脂肪、高纤维膳食，特别是多吃水果和蔬菜，可使收缩压降低8 mmHg，舒张压降低3 mmHg。减轻体重也可降低血压，每24小时减少钠摄入量44 mmol可使舒张压降低0.9 mmHg，收缩压降低1.7 mmHg。

    高血压最佳治疗(HOT)研究表明，虽然将舒张压降至≤ 80 mmHg，并不能进一步降低心血管事件的危险。但严重心血管事件（心梗、卒中或因心血管病死亡）亦不增加,即使舒张压降至70 mmHg也如此。其临床意义在于，如积极治疗收缩期高血压导致舒张压降低，即使舒张压降至70 mmHg也是安全的。

    研究证明，对于各期高血压病人，应将收缩压降至< 150 mmHg，舒张压< 90 mmHg。JNC Ⅵ建议，大多数1期收缩期高血压患者，如果改变生活方式不能使收缩压降至140 mmHg以下，就应该开始药物治疗。2期和3期高血压病人，应立即开始药物治疗。JNC Ⅳ建议将收缩压维持在<140 mmHg，舒张压维持在< 90 mmHg。

    对于伴有糖尿病的患者，更应严格控制血压。英国糖尿病前瞻性研究（UKPDS）和HOT研究指出，应将收缩压降至140 mmHg，舒张压降至80 mmHg。严格控制血压可以降低糖尿病相关并发症和病死率。将血压降得更低对2型糖尿病患者是否适合，有待进一步研究。

    早先的研究证明，利尿剂和β受体阻滞剂可以降低舒张期高血压病人的心血管事件发生率和病死率。JNC Ⅳ建议，老年人不应单独使用β受体阻滞剂，除非并存症需要用β受体阻滞剂。老年人开始可以先用利尿剂治疗，单纯收缩期高血压还可选择用二氢吡啶类钙拮抗剂。卡托普利预防研究(CAPPP)显示，卡托普利减少心血管事件发生率的效果似乎与利尿剂和β受体阻滞剂一样好。但该研究又显示，卡托普利似乎有增加卒中危险的可能性，而其它研究都没有报告血管紧张素转换酶抑制剂会增加卒中危险。

[ 本帖最后由 sarsxue 于 2007-2-24 13:00 编辑 ]

s****e

学习了,很好的资料而且有病例.在基层误诊"冠心病"的很多,这个帖子分析的很详细,希望大家注意.另外补充一点,由于经济原因只要患者有症状,门诊一些医生乱戴"冠心病"的帽子.这里呼吁大家我们做一个有良知的医生.首先从我做起.
感谢楼主的资料,加分鼓励.

z****h

学习了。谢谢提供。

样**样

:) :) :victory: 谢了

降*片

斑竹过完春节上班了一定要给楼主加分．