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高血压危象的急诊处理
高血压危象是指各种原因引起的血压突然升高,舒张压>120mmHg、病情急骤恶化,伴有或不伴有心、脑、肾等靶器官损害,需立即治疗的一组内科急症。
一、治疗原则
治疗原则和目的是尽快使血压降至安全范围,保护心、脑、肾等靶器官的免受进行性损害。
血压的安全范围是根据以往高血压的水平、持续时间和此次高血压危象的发生速度、程度和并发症情况,来确定本次治疗后血压下降的速度与水平。如合并急性脑血管病时降至180/110 mmHg左右即可,而合并急性左心衰肺水肿时则应下降到120/80 mmHg左右为好,一般情况下,在治疗开始的24-48小时内血压降至接近160/100mmHg,然后经过1-2周的时间将血压降到正常范围。
二、治疗措施:
1、迅速降压:可选用以下药物。
⑴硝普钠:直接扩张动、静脉,快速连续起作用,能减少心脏作功,可用于各种高血压急症。起效时间1/2-2分钟,显效时间1-2分钟、持续时间2-5分钟。用法: 50mg,加入5%葡萄糖溶液500ml,避光作静脉滴注,滴速0.5~10μg(kg·min),使用时应监测血压,根据血压下降情况调整滴速。副作用为硫氰酸盐和***体内蓄积中毒。表现为疲乏、恶心、呕吐、定向障碍、精神症状、头痛、抽搐、昏迷。另一重要副作用为低血压。该药一般不宜连续用药,连续滴注一般不宜超过72小时,用时应新鲜配制,溶液保留时间为6-8小时,超过8小时应弃置。
⑵硝酸甘油:扩张静脉与冠状血管,大剂量扩张小动脉,能减少心脏作功,适用于有合并心脏病的高血压急症。起效时间2-5分钟,显效时间3-5分钟,持续时间5-10分钟。用法:5-10 mg加入输液100-250 ml中连续静脉滴注,点速为5-100μg/min,也应监测血压,根据血压下降情况调整滴速。副作用有头痛、恶心、呕吐,长时间大剂量静点可出现正铁血红蛋白症以及**性低血压。
⑶拉贝洛尔:β与α受体阻滞剂。起效时间5分钟,显效时间10-15分钟,持续时间3-6小时。用法:20mg静脉缓慢推注,必要时每隔10min注射一次,直到产生满意疗效或总剂量200mg为止。副作用有心力衰竭、支气管痉挛、心脏传导阻滞、低血压、头晕、耳、头痛、腹痛、恶心、呕吐等。
⑷酚妥拉明或乌拉地尔:α受体阻滞剂。起效时间1-2分钟,显效时间1-2分钟,持续时间3-10分钟。用法: 0.1-0.5mg/分钟静脉点滴,或5mg缓慢静脉注射。主要用于嗜铬细胞瘤高血压危象。副作用有低血压、头痛、心动过速、呕吐、心绞痛等。乌拉地尔为一选择性的α受体阻滞剂,临床应用更为安全,不增加心律、不增加颅内压,降压也比较平稳,用法:12.5 mg 缓慢静推,5分钟后视血压下降情况可重复一次,继之以静脉滴注维持。
⑸硝苯地平:钙通道拮抗剂。起效时间5-15分钟,显效时间30分钟,持续时间3-5小时。用法:可舌下含服10mg,必要时30-60分钟后可重复。副作用有心动过速、头痛、头晕、面色潮红、低血压等。该药起效快、使用方便,对重要脏器的灌注无明显影响,故高血压急症神志清楚者,可首先。
⑹卡托普利(开搏通):ACEI剂。起效时间15-30分钟,显效时间1-2小时,持续时间3-5小时。用法:舌下含服12.5~25.0mg。副作用有皮疹、咳嗽、低血压等。
2、制止抽搐
可用**10~20mg静脉注射,苯**钠0.1~0.2g肌肉注射。亦可予25%硫酸镁溶液10ml深部肌肉注射,或以5%葡萄糖溶液20ml稀释后缓慢静脉注射。
3、脱水、排钠、降低颅内压
⑴速尿20~40mg静脉注射。
⑵20%甘露醇或25%山梨醇静脉快速滴注,半小时内滴完。
4、其他并发症的治疗
参见“急性脑血管疾病”,“心功能不全”,“肾功能衰竭等”等。对主动脉夹层分离,应采取积极的降压治疗,诊断确定后,宜施行外科手术治疗。
三、高血压急症病情与用药选择
血压显著增高(>120mmHg),根据出现的症状、靶器官损害严重程度以及患者的个体差异,选用不同的药物。症状轻微或无症状者:可用开搏通或硝苯地平口服或舌下含服;症状明显或有并发症出现者:用硝酸甘油、或拉贝洛尔、或酚妥拉明等静脉滴注;更为严重者:可用硝普钠静脉滴注。
总之,根据患者的病情及血压情况,酌情阶梯选用以下药物:
开搏通、硝苯地平 硝酸甘油、拉贝洛尔、酚妥拉明或乌拉地尔 硝普钠 |
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