请大家帮忙分析讨论一个病例！（反复上腹痛痛一年余）

云**影

最近在遇到这样一个病人：反复上腹痛痛一年余，多以夜间痛明显，门诊做胃镜发现十二指肠球部溃疡（约1.7X2.0cm），于是给予标准溃疡三联治疗（洛赛克、阿莫西林、克拉霉素），后予洛赛克维持6周左右，二个月后反查胃镜，溃疡仍在，和先前差不多一样大小。（注：病人在服用洛赛克期间，夜间腹痛症状可以得到很好控制）
考虑顽固性溃疡，建议做上腹部CT排除胃泌素瘤，结果加强CT没有提示异常，血清学指标亦未见异常，停止服药后患者症状又重新出现。
想请教各位，对这个病人有什么意见与看法？！请教！！！:)

[ 本帖最后由 过眼云烟 于 2006-7-9 01:08 编辑 ]

任****8

可以加用口服思密达，口庆大霉素，每次４ml加温开水５０ml，３次／日

f***i

很同意19楼的意见,小孩子,依从性差是能够肯定的.很多时候,大人也有类似的情况,本人也好是胃病反复发作,难愈.在治疗胃十二指肠溃疡的时候，很多人忽略了一个重要的,还在和牛奶和豆浆,吃豆制品.这样也是不行的，回让胃酸分泌的更加旺盛些.另外,还要调整一下用药的方案.应该能够治疗好的.

X****3

我也认为患者年龄小，癌变的可能性小。是否可以换一种抑酸剂加抗生素，要查一下ＨＰ还有周边的脏器的Ｂ超，ＣＴ等检查。对该患者的饮食习惯也得注意。

l****z

左上腹吗?是不是肋骨对下处?我也是哦

云**影

多谢各位兄弟姐妹所提建议，现跟踪病人情况，随时汇报！

h****r

以上各位分析都很有道理，我自己看法，该患者溃疡不能及时愈合，可能存在患者依从性差等原因，至于恶性病的可能不一定存在，原因：1.年龄较小，2.十二指肠溃疡恶性程度较低，3.正规治疗症状改善。至于溃疡胃镜下愈合较慢原因我自己认为：1.是否有顽固性溃疡：如穿透性溃疡等；2.周围脏器病变，必要的B超，CT 等检查有意义。
如果仅是溃疡，应该注意最近提出的溃疡愈合质量的观念，加用达喜，或适当应用铋剂应该有效。另外，还应注意该患者是否存在不良生活习惯等溃疡诱因，应当祛除。

s****1

是不是应查肝胆胰方面（B超、CT等），思维应放宽

s****5

我觉得上面的各位仁兄的高见都有可行之处,但是首先,要找一些细节上的问题,1.服用抑酸药的时间和吃饭的时间是否冲突?;2.行胃镜的人是否同一人?;3.为什么没有活检对比的结果?4.服药期间小孩的饮食是否规律?5.小孩的零食中是否有一些不明成分?......小弟愚见只做参考.

d****u

你是否查了HP,如顽固性溃疡,可用四环素加痢特灵和洛赛克治疗

x****i

顽固性溃疡，考虑手术

d****u

１．作ＨＰ检测
２．作组织病理活检

云**影

多谢八楼的朋友，血胃泌素查过是阴性的！另外，假阳性是可能的，但姑且不论HP，2个月的连续服药常规来说对胃酸的抑制就应该是有效的，且复查胃镜的期间仍有服用洛赛克及胃粘膜保护剂，但溃疡一点都没变就实在是让我觉得费解，如果你用溃疡复发来解释这么短时间好了又发？！！似乎解释不通吧！
至于胃癌，相关的血清学检查并没有做，不过十二指肠球部溃疡恶性的可能似乎很小很小吧！好像我还没见过这类的报导哦！

国*

患儿才13岁,应不用考虑癌变,可能只是顽固性溃疡,按制酸,修复溃疡治疗,注意饮食方面,你的治疗正确.

血*痕

如果可能的话，不妨加用中医辨证治疗，请专业中医师帮忙

开**医

应及时取样病理检查以排除恶变，现在年轻人的胃癌发病率有所上升，况且胃溃疡有5％的恶变率。

s****i

1． 根除幽门螺菌的治疗方案：可给予铋剂为主的三联疗法:德诺0.12g,每日4次,餐前及睡前服用;阿莫西林0.5-0.4g或四环素,每日2-3次,餐后口服;甲硝唑0.2-0.4g,每日2-3次,餐后口服..还有一种三联疗法:奥美拉唑20mg,每日早上空腹口服1次; 阿莫西林0.5g,每日3次, 甲硝唑0.4g餐后口服.以上两种你选一种. 连用2周为一疗程.跟除率90%左右

2． 抑制胃酸分泌药治疗：雷尼替丁.法莫替丁.西米替丁.你选一中

3． 保护胃粘膜治疗:胃膜素1-3g口服,一日4次

4． 止疼改善黏膜血运:普鲁本辛15-30mg,每次餐前1小时口服,睡前再服1次.或着用山莨菪碱5-10mg肌注。

5． 助消化：在不想吃的情况下可加用健胃消食片

6． 溃疡复发的预防：维持治疗一般多用抑制胃酸分泌药治疗，标准剂量半量睡前顿服

朱*

可以考虑不是一个单纯的

应向癌的方向去考虑！

文**人

建议按普通方法治疗奥美+甲+阿+补中益气丸1个月，后奥美就得改用法莫！

d****r

我想应该考虑几个方面：
1。虽然有人主张一般的球部溃疡，HP阳性根治幽门螺杆菌以后就治疗结束，但我们习惯上都治疗2月，顽固的还需维持一段时间。你治疗的失败可能是由于治疗6周的时间较短，2月以后复查时，溃疡又会到原来的大小。
2.HP的根治是防止溃疡复发的关键，虽然标准三联治愈率较高，但现在耐药的增多。况且你停药2周就复查胃镜，HP的结果容易出现假阴性。
3.同时也应该注意患者的生活习惯有没有改变、服药的顺从性怎样等。
4.假如你要考虑胃泌素肿瘤不是做个CT就可以排除的，你应该测定胃酸和血胃泌素的关系，比CT重要。

云**影

胃肠动力药先前是用过的，但是效果不好，铋剂倒是没试过，等下次复诊时试试看效果！谢谢！

k****f

是否考虑加用胃动力药促进胃肠排空，因为洛塞克之类的质子泵抑制剂及胶体铋之类的黏膜保护剂在夜间交感神经抑制，副交感神经兴奋大量释放酸性液体时很难起到白天的抑制分泌及黏膜屏障作用，所以增加胃肠排空就显得犹为重要，可以考虑胃复安，吗叮啉之类的与前两类连用！一点个人浅见，见笑了！

才*

十二指肠溃疡的病因和发病机理比较复杂，迄今仍无定论，可将其概括为十二指肠粘膜的保护因素与损害因素的关系失调及易感因素(遗传因素、营养因素)参与的影响所致。一般认为十二指肠溃疡的发病以损害因素(胃酸和胃蛋白酶)的作用为主。关于其发生与发展，有许多学说，简述如下：

    (1)消化学说：胃液量增加，酸度增高及胃蛋白酶增加，促使十二指肠粘膜组织的蛋白质发生水解，出现“自体消化”，形成溃疡。

    (2)创伤学说：机械、温热与化学的作用，如食物粗糙、辛辣、过酸、烟酒长期**等均可造成十二指肠粘膜的原发性损伤而形成溃疡。

    (3)炎症学说：有的人研究表明，在100%的十二指肠溃疡病例中，可同时见到十二指肠粘膜的炎症性改变。这些改变发生在溃疡之前，从单纯的、浅表的炎症性粘膜糜烂，直至溃疡形成。

    (4)血管学说：当胃肠血管有病变时，可使局部粘膜缺血、坏死，部分粘膜被消化吸收而形成溃疡。

    (5)组织中毒学说：当血中碱贮备减少，引起酸中毒，使迷走神经张力增强，胃酸分泌增加，血液循环障碍，粘膜发生缺血坏死而形成溃疡。但并未能证实凡有溃疡病变者都有酸中毒存在。

    (6)神经反射和植物神经学说：实验证明，中枢性损伤所引起的溃疡与肾上腺皮质功能亢进和迷走神经兴奋有关。

    (7)乙酰胆碱学说：有人认为本病患者的迷走神经过度兴奋而使乙酰胆碱增多，亦有人认为组织胺增加，均可造成肠壁毛细血管长期扩张瘀血，以致肠壁糜烂坏死而形成溃疡。

    (8)皮层内脏学说：大脑皮层活动障碍，使皮层与皮层下部的正常关系失调，导致交感神经受抑制，副交感神经张力增强而形成溃疡。

    (9)内分泌学说：内分泌的改变能影响胃液分泌。当丘脑下部功能障碍，脑垂体大量分泌促肾上腺皮质激素时，可使肾上腺皮质激素增加，引起胃酸分泌增加，以致溃疡形成。其它如脑垂体、甲状旁腺、肾上腺的肿瘤及胰腺非β细胞瘤等，常伴发溃疡病，均说明溃疡的形成与内分泌水平过高有关。

    (10)维生素缺乏学说：维生素C缺乏可使胃及十二指肠粘膜受到损害，抵抗力减低而形成溃疡。也有人发现，消化性溃疡患者中维生素A、B族、K等都缺乏。因此有人认为维生素缺乏是溃疡发生的病因。

    (11)体质学说：无力型体质常伴有营养缺乏，使胃及十二指肠粘膜抵抗力低下而易发生溃疡。但超力型体质也有发生溃疡者。

    (12)遗传学说：有人统计15%—25%的消化性溃疡与遗传有关。


建议以前的治疗基础上加些胶体必试用一下．个人浅见，大家见笑了．

云**影

晚上用制酸剂的确有效，但问题是原因呢？会不会有什么其它的原因导致呢？胃泌素瘤症状常可见腹泻，症状和检查没有什么支持的，但是加强CT上胰腺那始终觉得怪怪的，不对劲！！手术也不太可行，病人才13岁（不好意思，先前忘了把病人年龄写上！），13岁手术我看不太好吧！

0****0

十二指肠溃疡大小为约1.7X2.0cm.在理论上属巨型溃疡.易并发穿孔，出血梗阻与癌变.故一盘治疗效果差.先行内科治疗：晚上加用一次制酸药法莫替叮，运用四联，即加用铋剂，胃膜药效果也不错，可试试。真治疗无效只有手术治疗了，这是没办法中的办法了。

螃*

可以用点胃黏膜保护剂（胶体果胶必胶囊）！