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ACTION研究使硝苯地平控释片的故事更趋完美
英国的Elliott教授再次讨论了ACTION研究的意义,还披露了一些尚未发表的研究结果。他首先回顾了钙拮抗剂的发展历史。钙拮抗剂从上世纪80年代起就广泛用于治疗心绞痛和高血压,然而在1995年突然爆发了一场关于钙拮抗剂安全性的风波。指责钙拮抗剂不安全的根据来自于对短效硝苯地平的一些观察性研究,而短效硝苯地平没有治疗心绞痛的适应证。另一方面,当时没有试验能证实钙拮抗剂治疗冠心病患者的临床效益,因此人们必须采取行动即“ACTION”。
ACTION是一项随机双盲临床试验,7665例慢性稳定型心绞痛患者在接受最佳药物治疗的情况下随机分入硝苯地平控释片组或安慰剂组,平均治疗4.9年。结果显示,两组的主要效益终点事件和主要安全性终点事件的发生率均无显著差别。因此,硝苯地平控释片长期用于冠心病患者的安全性得到了证实。
与安慰剂组相比,硝苯地平控释片组的死亡、心血管病事件或操作减少11%(P=0.0012),冠状动脉搭桥手术减少21%(P=0.0021),新发心力衰竭减少29%(P=0.015),脑卒中或短暂脑缺血发作减少38%(P=0.0006),表明硝苯地平控释片有益于稳定型心绞痛患者。在合并高血压的心绞痛患者亚组中(n=3977),硝苯地平控释片的治疗效益更为明显,使主要效益终点事件减少13%(P=0.015)、总的心血管病事件减少17%(P=0.008)。其中,致残性脑卒中减少38%(P=0.01),新发心力衰竭减少33%(P=0.029)。
因此,对于慢性心绞痛和需要冠心病二级预防的患者,为了控制症状需要使用β受体阻滞剂、硝酸盐和长效钙拮抗剂;为了改善预后需要使用阿司匹林、他汀类药物、β受体阻滞剂、长效钙拮抗剂和ACE抑制剂。
硝苯地平控释片治疗使新发心力衰竭显著减少,这可能与哪些因素有关呢?对有关临床事件的追踪分析提示,硝苯地平控释片治疗减少需要住院的胸痛发作和减少心房颤动发生的作用,可能有助于减少随后的心力衰竭。与没有心房颤动的患者相比,心房颤动者发生心力衰竭的危险比为5.39(P<0.0001),脑卒中的危险比为3.50(P<0.0001),死亡率增高205%(P<0.0001)。
ACTION研究提示,硝苯地平控释片治疗慢性冠心病患者的临床效益与HOPE研究中的ACE抑制剂雷米普利相似。作者认为,长效钙拮抗剂和ACE抑制剂的治疗效益都与降压作用密切有关。在ACTION研究中,高血压亚组患者从硝苯地平控释片治疗中获益最多。HOPE研究的作者曾经认为,ACE抑制剂的效益***于降压作用。但是他们最近重新分析资料,发现基线收缩压较高的患者,心血管病事件减少的效益最明显。尽管高血压常常与其他危险因素如老龄、糖尿病、心血管疾病病史等同时存在,难于***分析每一种危险因素的影响程度,但是至少可以认为,高危病人能够从降压治疗中得到好处。
ACTION研究结果提示,硝苯地平控释片至少通过两条途径获得临床效益。首先是降压,新发心力衰竭减少29%和致残性脑卒中减少22%的效益可能主要归功于降压作用。其次是血管保护,冠状动脉搭桥手术减少21%、冠状动脉造影减少18%和难治性心绞痛减少14%等,均提示血管保护作用。基础研究和临床试验表明,硝苯地平控释片长期治疗的血管保护作用涉及多种机制,包括降压、抗心肌缺血、抗氧化、保护内皮细胞、改善内皮通透性、推迟动脉粥样硬化病变的发生和发展等。
Elliott教授认为,ACTION研究的结果使钙拮抗剂和硝苯地平控释片的故事更趋完美。钙拮抗剂不仅是抗高血压的一线药物,也是治疗冠心病的好药。根据现有循证医学证据,慢性稳定性冠心病患者可以采用以下药物治疗:① 阿司匹林和他汀类药物适用于几乎所有冠心病患者;② β受体阻滞剂适用于有症状的心绞痛患者和心肌梗死以后的患者;③ 长效钙拮抗剂适用于有心绞痛症状的冠心病患者;④ 长效钙拮抗剂和ACE抑制剂联合,适用于血压控制欠佳的冠心病患者(降压目标<130/80 mmHg)以及容易发生心血管病事件的各类高危患者。 |
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