【即时求助】急需请教！腹水见霉菌孢子！

s****7

紧急请教！
我现在有一个病人，男，24岁，偏瘦。18/4车祸，腹部闭合性外伤，十二指肠球部横断伤、胰腺挫伤。在他院行毕Ⅱ（胃空肠吻合）术。24/4转入我科，胃管刚拔除，肠道已通气。右侧腹腔两根引流管，无液体流出，外院小结提示上为温氏孔，下为胰头部。入院后发热，T39.5℃，查血象13×109/L，腹部B超、CT示胆囊窝混合性包块，大小约98×48mm2。两天后因腹腔引流管无液体流出，拔除下方引流管。拔除后其引流孔有大量液体流出，且温氏孔引流出棕褐色浑浊液体，有脓苔，量约800ml。体温下降至正常。每天温氏孔引流出大量腹水，量约1000ml，颜色渐清，现在为淡黄色清亮液体，量约1000ml。腹部B超、CT示胆囊窝包块明显缩小，大小约30×20cm2。近两天反复查腹水常规示霉菌孢子。患者无发热，无腹痛、腹泻，无腹部体征。但饮食状况较差，饮食量少，蛋白营养摄入少。抗生素头孢哌酮钠使用至今（外院抗生素可能也常规使用）。
现在我感觉非常棘手，不知该如何处理。腹水见霉菌孢子在我的临床经历中从未见过。我的老师也无更多经验。
各位老师不知有没有好的见解，不吝指教！多给我些指导！不胜感激！

[ 本帖最后由 sima227 于 2006-5-5 00:09 编辑 ]

w****p

受益匪浅，不错

s****7

听君一席话，胜读十年书！
这样的话，我的思路更清晰了，更有准备了。
我会继续努力学习，加强知识和经验的积累。
非常感谢你们给我的帮助！

j***e

这位兄长不要着急：医生给病人治病，首先是要医生自己战胜自己，然后才能战胜疾病．＂一将功成万骨枯 ＂老师给你做了分析，很透彻．我也支持他的观念．试试看吧，你应该没有问题的，记住：要先战胜自己！

爱*织

      腹部闭合性空腔脏器损伤手术后应用大量抗生素，腹水镜检出现真菌孢子这件事情很稀奇吗？
      患者整体症状已开始改善，并无病情恶化表现，这件事真的很紧张吗？
      检出的是白色念珠菌，又不是炭疽杆菌，这件事真的有那么可怕吗？
      这只能提醒你联合广谱抗生素的应用该有所调整了，不是还没发生肠道菌群失调吗？还是有机会的！
      手术改行胰瘘内引流，使患者消耗状态得到遏制，才是治疗的关键所在，你和你的老师大可不必为了镜检发现几个真菌孢子而大惊小怪，因为它们还没致病，赶紧**们该干的-----那就是改善患者机体免疫力，争取尽早手术才是正道！

[ 本帖最后由 爱组织 于 2006-5-9 19:51 编辑 ]

k****u

白色念珠菌（Candidaalbicans）
参考资料：
　　念珠菌属于真菌界半知菌亚门——芽孢菌纲——隐球酵母目——隐球酵母科。是双相型单细胞酵母菌。在人体中，无症状时常表现为酵母细胞型；侵犯组织和出现症状时常表现菌丝型。
　　念珠菌是一种腐物寄生菌，广泛存在于自然界。是人体正常菌群之一，平时主要生存于人体的口腔、皮肤、粘膜、消化道、**及其他脏器中。正常人群白色的带菌率可高达40%；从**粘膜分离出来的念珠菌85%-90%为白色。而白色的致病性最强。
　　念珠菌是一种条件致病菌，念珠菌的致病性是相对的。侵入人体后是否发病取决于人体免疫力的高低及感染菌的数量、毒力。在正常情况下，寄生在人体内的念球菌呈酵母细胞型，一般不致病。在机体某些生理、病理因素影响下，**/**内环境改变，机体抵抗力/免疫力降低时，念珠菌就会大量繁殖发展为菌丝型，侵犯组织，达到一定量时，人体就会发病，引起临床症状。这些因素通常包括妊娠、糖尿病、口服避孕药、长期应用广谱抗生素、免疫抑制剂及皮质激素使用等使机体免疫力下降，或改变**内环境的情况下，妇女**上皮细胞糖原增加，酸性增强，白色念珠菌会繁殖引起念珠菌感染，如**炎，故本病常见于孕妇、糖尿病患者及接受雌激素治疗的患者。
　　此菌还可引起**炎。
　　
念珠菌的致病力和下列因素有关：
        ①粘附力；粘附力与毒力成正比，在念珠菌属中白念珠菌粘附力最强；
        ②两型性形态：当感染时，白念珠菌常呈菌丝型。菌丝型的毒力比酵母型的毒力强；
        ③毒素：菌细胞表面的多糖毒素和另一种被称为“念珠菌毒素”可能是致病的因素；
        ④细胞表面成份；
        ⑤细胞外酶：白念珠菌可产生分泌一些酶，如溶血磷脂酶、磷脂酶和细胞外酸性蛋白酶（CAP）等。其中以CAP最为重要。CAP不仅能水解蛋白质，并能水解角蛋白及胶原，具有促进白念珠菌的粘附功能。
　　白念珠菌感染，首先是粘附在宿主的上皮细胞上，然后在以上所述的白念珠菌致病因素作用下形成感染灶。粘附在上皮细胞是因为宿主细胞膜表面上有白念珠菌的粘附受体，即岩藻糖和N-乙酰葡萄胺；白念珠菌胞壁上具有多种粘附介导体，其中较为重要的有甘露聚糖——蛋白质复合物（M-P）和几丁质。几丁质是（1-3，1-6）β-葡聚糖与N-乙酰葡萄糖受化合物而成的立体空间多聚体；白念珠菌胞壁具有纤维蛋白原，纤维连接蛋白等成分的粘着受体。而这些成分广泛分布于血管壁、炎症和创伤愈合等部位，有极强的粘着性，与白念珠菌粘附后能桥连白念珠菌与宿主细胞间的粘附，使白念珠菌更容易粘附和侵袭宿主。

        个人意见：首先想说一下成因，本身手术是急诊手术，各种条件造成的无菌原则是不是违反了，肠内容物进入了腹腔，加之患者现在身体的机能并没有完全恢复，以及广谱抗生素的大量应用，还有激素类药物的应用想必免疫系统是受到抑制的，所以造成了现在的结果。
        解决：腹腔本是一个无菌的环境，如果是**或者口腔等处本身是有菌的环境都可以自己改善，腹腔能冲洗吗？有这样做的。但是用什么冲？一般的温盐水等物理的方式恐怕难以奏效，但是能用抗真菌药吗？我觉得不合适，抗真菌药对机体的**很大，难道用洁尔阴冲洗？！我不会这样做。而且出现了孢子，白念已经繁殖了...............个人意见，从基础入手，加强营养！！！调节免疫功能（腹膜的功能好像都已经失去了）是不是在条件允许的情况下使用蛋白同化激素来增强体质。毕竟要自身清除白念很大程度上需要补体系统得参与。
        如果需要再开腹请别忘了腹腔内注射几丁糖。

s****7

非常感谢~！
我们现在按胰瘘处理，胃肠减压、生长抑素善宁q8h、血浆、白蛋白加强支持治疗。但是我感觉还是很棘手！
如今伤口愈合的伤口出现感染。当初拆线的时候，想像这样污染手术，伤口不感染真是奇迹！
腹腔反复有真菌检出。培养是白色念珠菌！
今天腹水有300ml，呈淡红色浑浊。病人精神、体力状态较前有明显下降。

s****7

“腹水见霉菌孢子＂单纯考虑与长时间使用抗生素有关，未免有点片面。一个营养状况良好，无消耗性疾病，长期抗生素的使用，会简单的发生二重感染吗？
十二指肠断裂伤处的处理不清楚。应该是常规Billroth Ⅱ术的处理，十二指肠封闭、旷置的吧。
今天又查了腹水淀粉酶，147500U/L，淀粉酶终于增高了，升高了！问题终于可以有个说法了，应该算问题搞通了，可以解释目前的情况了，大量清亮的腹水，每天1000ml，腹腔真菌感染！营养状况日况愈下。但是，是考虑十二指肠瘘呢？还是胰瘘？还是混合瘘的可能？
Billroth Ⅱ十二指肠旷置，十二指肠瘘，引流物没有胆汁吗？腹水是无色清亮的吗？需指导！
有说服力的是造影看造影剂有无漏出肠管!怎样造影？具体方法是怎样的？

s****7

谢谢师兄的大力指导！很透彻！
我想补充的是曾予口服过美蓝，引流袋未有颜色改变。
目前引流的是淡黄色清亮液体，每天大约800ml。患者的精神状况一般，神清，无腹部体征。
前一次腹水检查污染的可能性有，但后一次是用注射器直接从引流袋里抽取的，污染的可能性很小。
腹水的淀粉酶！不好意思报掉了，反复检查均正常。
CT还提示有肝内胆管扩张。
以上建议我会和科室谈论一下的。
谢谢！继续给我帮助！

一****枯

本病例为术后严重的混合感染,其中还有伴有引流不畅,营养--能量缺乏,容易引起水电解质酸碱失衡的问题.本病例的处理:
(1)胃肠减压,口腔护理,如果安置了导尿管同时还需要进行膀胱冲洗.
(2)内环境稳定的维持
(3)强力营养支持,建议使用三升带.必要时反复输血、血浆、白蛋白等，加强支持治疗
(4)消化道功能防御力的增强,使用生长激素和生长抑素以纠正营养不良.
(5)吞服美蓝,或则造影要时时警惕吻合漏的发生,至少要排除.
(6)处理其他系统的疾病.特别是呼吸系统,泌尿系统,防止mods.
(7)充分引流,必要时候在局麻下重新放置引流管,伤口换药.
(8)最重要的问题在于控制感染,二重感染,选择合理有效的抗生素.及时更换抗生素,防止细菌耐药性的形成,用药的过程中特别警惕隐性结核病灶的诱发(排除结核感染),L-细菌的形成等.
及时做引流物、尿液、血液细菌+真菌培养+药敏试验.

下面主要讨论霉菌感染以及本病理可能存在的混合感染.
培养的时候尽量明确感染的霉菌菌种:酵母样菌?白色念珠菌?酵母样菌与白色念珠菌混合感染?霉菌菌丝及孢子?隐球菌等等
确定有霉菌感染后,选用氟康唑、大扶康、制霉菌素等抗霉菌药,视感染情况及临床疗效联合用药至涂片阴性或症状消失为止,同时特别注意调整或停用抗生素.其中腹腔深部霉菌感染容易引起死亡.多加注意.
下面分析一下霉菌感染的特点:
一霉菌感染的有关原因
1.广谱抗生素长期应用:霉菌感染是抗菌药物应用过程中出现的新感染。微生态学认为疾病的发生是由于微生物的定位转移或易位和宿主转换引起的,疾病的本质与微生态失调有关。2.自身免疫功能低下:外科危重疾病造成的水电解质、酸碱失衡给机体带来的生理功能紊乱,进一步削弱了患者的抗病能力。患者手术前后的胃管、导尿管、气管导管腹腔引流管、静脉置管等是霉菌入侵机体重要的医源性途径。
二、霉菌感染的早期诊断诊断线索
(1)高危因素分析。危重患者腹部疾病往往潜伏着多种危险因素比如肠功能障碍、肝功能受损和深静脉营养是引起真菌感染最为重要的危险因素.
(2)可疑临床表现这个首先就要熟悉由病原菌习性引起的体征:如念珠菌感染早期侵犯粘膜,口咽部的菌斑极易被发现;又如毛霉菌易侵袭血管造成栓塞,极易发现受累血供区组织坏死;而隐球菌常侵袭中枢神经系统,导致脑炎。
其次,警惕广谱抗生素治疗无效的高热,并排除水电解质紊乱和无其他原因可解释的意识改变对疑有肺部、肠道、胆道等内脏霉菌感染者,应分别从痰、大便、引流胆汁中反复查找霉菌,如培养成功,诊断成立。但是霉菌的感染以口腔,与泌尿道最常见,而且出现最早,有必要可以排除.
三、霉菌感染的防止预防是提高危重患者腹部手术后霉菌感染疗效的关键。免疫功能低下、肠道屏障功能受损和腹腔内存在坏死感染病灶是造成霉菌侵袭的基础.。

围手术期的处理很重要,虽然本病例是急诊手术,而且在外院做的手术,但是近年霉菌感染有增高的趋势,所以对于高发人群应该重视围手术期的处理.
(1)术前要增强机体免疫功能,纠正营养不良;术后做好各种侵入性插管的消毒处理,严格遵循抗生素使用原则,合理使用抗生素。谨防肠道菌群紊乱及由此导致的肠粘膜屏障受损。
(2)对必需较长时间应用广谱抗生素的病人,建议在肠道去污(ＳＤＤ)上,应用乳酸双歧杆菌
(3)为避免其引起二重感染可能,可同时预防性应用氟康唑。
(4)如果术后明确有腹腔感染灶,必要时应及时开腹引流。再者,重危患者由于长期不能进食和(或)使用全胃肠外营养(ＴＰＮ),可出现肠粘膜受损,发生肠源性霉菌感染,及时改以肠内营养(ＥＮ)有助于肠道功能的恢复与保护。

这里大致介绍了一下霉菌感染的相关处理情况,希望对楼主有所帮助.

[ 本帖最后由 波仔 于 2006-5-5 18:02 编辑 ]