【讨论】试论中药的毒性与合理用药

波*

　　随着中西医结合研究的深入和中药现代化的实施,中药治病与保健作用越来越受到人们的青睐。目前许多疑难病症用西药治疗往往疗效不显著或无效,而按中医治疗原则和中药药性来治疗,常常能取得意想不到的疗效。这说明中医中药的理论即使在现代化如此发达的今天仍然有必要值得我们重视。同时随着中药的广泛应用,由于配伍不当,炮制欠佳或某些药物剂量过大等原因,中药的毒副反应也随之增多,近几年有关中药的毒性报道不少。因此正确认识中药的毒性和合理使用,是摆在广大医药工作者面前的重要任务。
　　1、祖国医学对中药毒性的认识
　　祖国医学有关中药的毒性记载和研究由来已久。早在东汉时期,《神农本草经》就把所收录的365种药物,按无毒、有毒和毒性大小分为上、中、下品,其中下品就有125种,属于“多毒”不可久服的药物。这是中药毒性在现存本草文献中的最早记载,如《名医别录》就载录有毒药物131种,《新修本草》载录143种,《证类本草》载录223种,《本草纲目》载录361种,并列有毒草专注。古代医家针对中药的毒性大小分为大毒、常毒、小毒等三类,认为“大毒治病,十去其六;常毒治病,十去其七;小毒治病,十去其八;无毒治病,十去其九。谷肉果菜,食养尽之,无使过之,伤其正也”(《素问》)。是说针对病体虚实、疾病深浅来适当选择药物和确定剂量;有毒副作用的药物治病收到相当效果后,就要停用,毒性越大的药物越不能久服。如砒石、升药、轻粉等为大毒,瓜蒂、朱砂、附子为常毒,桃仁,鸦胆子、吴茱萸等为有小毒。另外关于中药毒性,古代医家也把具有治疗效果的药物统称为“毒药”或称为“偏性”。如《周礼》云:“医师掌医之政令,聚毒药以供医事。”张子和云:“凡药皆有毒也,非止大毒、小毒谓之毒。”张景岳亦云:“药以治病,因毒为能,所谓毒药,是以气味之偏也。盖气味之正者,谷食之属也,所以养人之正气;气味之偏者,药饵之属也,所以去人之邪气。……故曰毒药攻邪也。”张氏的论述进一步解释了毒药的广义含意,并阐明了毒性作为药物性能之一,是一种偏性,以偏纠偏也就是药物治病的基本原理。南北朝时期,雷学支著《炮炙论》叙述各种药物通过适宜的炮炙,可以提高药效,减轻毒性。宋代已将重要的配伍禁忌药物加以总结,列出其名称,亦即后世所遵循的“十八反”、“十九畏”。如妊娠用药的禁忌,因某些药物具有损害胎儿或堕胎的作用。禁用的大多是毒性较强或药性猛烈的药物如巴豆、牵牛、大戟、斑蝥、商陆、麝香、三棱、莪术、水蛭、虻虫等;慎用包括通经去淤、行气破滞及辛热药,如桃仁、红花、大黄、枳实、附子、干姜、肉桂等。凡禁用及慎用的药物临床必须慎重考虑。由上述可见,中药的所谓毒性实际上不仅是指有毒性中药,同时古人已意识到不合理的用药或用量过大或炮制方法不当等,任何药物均有一定的毒性,即“是药三分毒”。




信息来源：淮海医药2005年1月第1期

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　　2、毒性中药的化学成分
　　中药毒性的出现与药物化学成分的含量与种类关系密切。常见的毒性成分有生物碱、黄酮、有机酸类等。(1)生物碱类。如含***的中药有川乌、草乌、附子、雪上一枝蒿等,其毒性主要表现为作用于中枢神经系统及周围神经系统的症状,中毒机理是过量的***先兴奋后麻痹各种神经末梢,**迷走神经中枢,甚至麻痹血管运动中枢、呼吸中枢,以致心源性休克、呼吸衰竭而致死。小天仙子等含莨菪碱、东莨菪碱和阿托品生物碱,此类生物碱皆为M-胆碱受体阻滞剂,其中毒机理主要为抗M-胆碱能反应,对周围神经则为抑制交感神经机能,对中枢神经系统则为兴奋作用,严重者转入中枢抑制致嗜睡、昏迷。马钱子等的种子均含***和***,其毒性主要作用于脊髓、大脑皮质或延脑等高级神经中枢,主要表现为脊髓反射性的兴奋显著亢进,引起特殊的强直性痉挛,常因呼吸肌强直性收缩而引起窒息死亡。雷公藤等含雷公藤碱,对中枢神经系统的损害可引起视丘、中脑、延脑、脊髓的病理改变,肝脏、肾脏、心脏可发生出血坏死,中毒剂量可引起肾小管细胞变性坏死,肾曲管上皮轻度脂肪变性,而稍小剂量的致死多以肾功能衰竭为主。(2)苷类。如强心苷是一类对心肌有显著兴奋作用的苷类,夹竹桃等中草药均含强心苷,中毒后主要表现为胃肠道方面,严重时可出现传导阻滞、心动过缓、异位节律等,最后因心室纤颠,循环衰竭而致死。蟾蜍为重要的强心药之一,其强心成分属强心甾体类化合物,其中毒症状出现时间多在30～60min之后,首先有上腹部不适,继而恶心呕吐、中唇青紫、心悸、甚至昏迷以致休克,多数病人有心动过缓伴心律不齐及不同程度的房室或窦房传导阻滞。另外杏、桃、枇杷等的种仁均含氰苷(即苦杏仁苷)等有毒成分,苦杏仁苷在水中溶解度较大不稳定,易被同存于种仁中的苦杏仁酶水解,苷元水解后可产生有毒的氢氰酸,可引起组织缺氧,并损害中枢神经,中毒后主要表现为中枢神经系统症状。木通所含的木通皂苷水解后得长春藤皂苷元等,能损害肾小管,导致其上皮细胞坏死,严重者可导致肾功能衰竭。(3)毒蛋白类。毒蛋白主要存在于植物的种子中,其毒理作用是对胃肠黏膜有强烈的**和腐蚀作用,能引起广泛性的内脏出血。如巴豆的巴豆油中主要含有毒性球蛋白,内服中毒后主要症状为急性胃肠炎,有服巴豆油20滴而致死者,致死原因可能是对对血细胞及中枢神经系统有原浆毒作用。苍耳子含苍耳子油、毒蛋白等有毒成分能损害心、肝、肾等内脏及引起脑水肿,尤以肝损害为甚,继发引起脑水肿而致的惊厥可能为死亡的直接原因。蓖麻子含蓖麻子毒蛋白,7mg即可使人中毒死亡,易使肝肾等发生损害,碳水化合物化谢紊乱。(4)金属元素类。中药中含金属元素的药物主要是矿物类药物,其中对人体毒性较大的主要有含砷、汞、铅类等药物。如砒石(红砒、***)成分为***,急性中毒主要是胃肠症状及神经系统症状,急性中毒可并发肾衰、中毒性肝炎、心肌炎,严重者可引起脱水、酸中毒、休克、昏迷,最后可因呼吸中枢麻痹死亡。水银、轻粉等含有汞,汞化合物能抑制酶的活性,引起中枢神经和植物神经功能紊乱,如中毒后可出现精神失常,胃肠道**症状和消化道出血,严重时刻发生急性肾功能衰竭而死亡。含铅类中药有铅丹、铅粉等,可作用于全身各个系统,主要损害神经、造血、消化和心血管系统。(5)近年来有关中成药中毒的报道也开始增多,中成药引发肝损害占有相当大的比例,如雷公藤多甙片为卫矛科雷公藤的提取成分,为临床治疗类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮的常用药,多有引起肝损伤的报道。某些中成药也可导致肾损害,如牛典清心丸、牛黄解毒丸、天王补心丹、安宫牛黄丸、柏子养心丸、朱砂安神丸、再造丸、大活络丹、局方至宝丹、紫雪丹等。近年来,如龙胆泻肝丸以及含有马兜铃酸的中药制剂对肾功能损害圈大甚至发生急性肾衰而致死亡。因此加强中成药安全性的临床监测和毒理学研究是十分必要的。

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3、加强有毒中药的合理用药
　　中药的毒性品种较多,引起的毒副作用涉及到人体的各个方面。造成目前中药毒性的病例报道增加的原因也有多方面,归纳起来不外乎以下几个方面:
(1)对中药毒性的认识不足。中药的治疗作用与毒性作用是相对的,也是密切相关的,在一定条件下,二者可以相互转化。许多病人总认为中药是天然药物,毒性很小或无毒,服用量过大或服用时间加长也不会像西药的毒性那么明显,因此私自加大剂量或延长服药时间,造成不必要的药物中毒现象,如人参在《神农本草经》中列为滋补身体的上品,但若长期连续服用或大剂量服用,可引起心烦意乱、头痛、眩晕、失眠、心律不齐、血压升高、上消化道出血等毒副反应。鹿茸是补精填髓的良药,如若服用不当,往往出现吐血、衄血、尿血、目赤头晕、中风晕厥等症状;蛤蚧有补肺益肾定喘之效,但儿童服用可引起性早熟。严重的中药毒性如临床上报道的肝毒性和肾毒性等,应当引起全社会的重视。所以应加强中药用药知识的科普宣传,消除中药没有副作用的观念。
(2)炮制不规范。中药炮制的目的之一即为消除或降低药物的毒性,突出药物的治疗作用。若不如法炮制,则往往容易引起毒性反应。如半夏、附子等需用炮制品入药,若用生品代替或虽经炮制但不规范,则容易出现毒性反应,可出现局部有强烈的**性,如舌、咽、口腔麻木、肿痛和张口困难等中毒症状,重者可产生呕吐,严重者甚至窒息。
(3)配伍不当。有些药物有单纯使用时对人体无毒性反应,但如果把两种药物放在一起同时使用时,便会产生毒性反应。如中药“七情”的相反配伍。
(4)服用不当。一般说来,药物的功效与其剂量成正比,其毒性也与剂量成正式。机体对药物毒性的耐受性是有限度的,超出限度的用量往往是引起中毒反应的最常见的原因之一。另外有些药物即使是在安全用量范围内长期连续服用时,其毒性成分可在体内蓄积而引起中毒反应。如朱砂等。若超量服用或长期服用,即使是书中未注明有毒的“无毒”药物,对人体也同样会出现不同程度的毒性反应。如甘草具有补脾益气,清热解毒、缓和药性等作用,但确有助湿雍气,令人中满的副作用,长期服用可出现浮肿、血压升高、钠潴留、血钾降低、四肢无力等不良反应。临床医生用药时,还应注意患者的年龄、性别等,对孕妇、儿童及过敏者慎用有毒中药。

　　综上所述,中药的毒性反应是客观存在的,我们应该在临床用药和药物制剂中要倍加重视。对于毒性中药的用药原则,除了严格炮制加工外,在临床上还要密切注意用药的时间和剂量,同时还要密切观察病人的用药反应,一旦发现中毒情况,应立即停药,并做好抢救工作,以避免对机体造成更进一步的伤害。因此建议主管部门尽快组织专家加强对毒性药物的毒理学和体内动力学研究,使毒性中药使用更合理、更安全。