【转贴】病历摘要：

龙*行

病历摘要：



     患者周XX，男，44岁，某市**局干部，汉族。反复乏力、纳差、黄疸6年，加重伴肛周疼痛2周于2001年9月25日入院。6年前不明原因出现乏力、食欲下降、黄疸、肝功能异常、血清HBsAg阳性，诊断为中度慢性肝炎，住当在某医院治疗（具体不详）1月后症状消失，肝功能好转出院。其后于1997年5月及1999年11月先后2次均因劳累而出现前述症状，经当地住院治疗（具体不详）而好转。入院前1月饮“全兴大曲”300克后出现全身极度乏力，继之厌食、腹胀、黄疸，肝功能检测显示全面异常，并有“酶胆分离”现象，血糖21.3 mmol/L，住某医院静脉输入肝细胞再生因子、支链氨基酸、血浆、白蛋白等，2周无效。腹胀及黄疸加重，腹痛，会**出现小丘疹，搔抓后发红，肛周疼痛，发热（T38.1℃）。按“肛周炎”给予氟哌酸治疗2天无好转，继之肛周皮肤呈黑褐色，压之有波动感，红肿扩散至双侧腹股沟。外科切开引流脓性液体约10ml，改氨苄青霉素加灭滴灵治疗4天仍无效，高热持续不退，寒战，极度软弱，尿减少到300ml/24h，转入我院。既往史、个人史及家族史均无特殊。



体格检查：T39.2℃，P121次/min，BP84/68mmHg，慢性重病容，神志恍惚，皮肤巩膜重度黄疸，全身皮肤散在瘀斑及出血点，颈部有蜘蛛痣，心律121次/min，双肺未闻及干湿呜。腹丰满，上腹中部压痛，可疑反跳痛，大量腹水征，肝脾均未扪清。肛周皮肤坏死灶约9×6cm2，溃烂，脓性分泌物多。脊椎无畸形，双肾区无叩痛。有扑击样震颤，双下肢踝关节以下水肿明显，肢端冷。



实验室检查：白细胞14.2×109/L，中性粒细胞0.78，血小板60.5×109/L，Hb 109g/L。PT35.3秒（对照13秒），PTA 38%。血糖12.9 mmol/L。



尿常规：P 75mg/dl(++)，WBC 4-8/hpl，RBC(-)，GLU(+)。



大便常规：WBC 1-2/hp，RBC 4-10/hp，脓细胞(-)，大便隐血阳性。



生化 TB 537.4μmol/L，DB 203.7μmol/L，A/G=24/34，ALT 58U/L，AST  96U/L。HBVm为HBsAg、抗-HBe、抗-HBc阳性。BUN11.3mmol/L，Cr356umol/L 。血氨85umol/L。



分析思考与讨论：



    1．临床诊断及其主要依据是什么？



    2．为了明确诊断还需要作哪些检查？



    3．应该与哪些疾病相鉴别？



    4．治疗原则及主要药物应用的根据是什么？

宝*

1．临床诊断及其主要依据是什么？
诊断：肝硬化，肝性脑病？，肛周感染。肝性肾病？（有尿量减少），低蛋白血症。糖尿病，
诊断依据：，既往有肝炎及饮酒史，查体：颈部有蜘蛛痣，上腹中部压痛，可疑反跳痛，大量腹水征。有扑击样震颤，辅助检查：生化 TB 537.4μmol/L，DB 203.7μmol/L，A/G=24/34，ALT 58U/L，AST  96U/L。HBVm为HBsAg、抗-HBe、抗-HBc阳性。BUN11.3mmol/L，Cr356umol/L 。血氨85umol/L。实验室检查：白细胞14.2×109/L，中性粒细胞0.78，血小板60.5×109/L，Hb 109g/L。PT35.3秒（对照13秒），PTA 38%。血糖12.9 mmol/L。

宝*

2．为了明确诊断还需要作哪些检查？
应该复查血糖及三餐后血糖，明确有无糖尿病，因为糖尿病容易出现皮肤感染。查腹部彩超，肝CT等。
4．治疗原则及主要药物应用的根据是什么？
应该加大抗感染力度同时治疗糖尿病，建议应用头孢类，因为肛部化脓性的感染用于静点药物短期内的很难达到效果，可能需要长时间的静点才能消退。另外应该注意肝性肾病的发生，注意预防上消化道出血，

鱼***游

临床诊断
1.肝硬化（失代偿期）
2.肝性脑病
3.肝肾综合征
4.消化道出血
5.肛周脓肿
6.糖尿病?
主要依据是
1.反复乏力、纳差、黄疸6年，加重伴肛周疼痛2周
2.体格检查：T39.2℃，P121次/min，BP84/68mmHg，慢性重病容，神志恍惚，皮肤巩膜重度黄疸，全身皮肤散在瘀斑及出血点，颈部有蜘蛛痣腹丰满，上腹中部压痛，可疑反跳痛，大量腹水征，肝脾均未扪清。肛周皮肤坏死灶约9×6cm2，溃烂，脓性分泌物多。脊椎无畸形，双肾区无叩痛。有扑击样震颤，双下肢踝关节以下水肿明显，肢端冷。
3.尿减少到300ml/24h，
：白细胞14.2×109/L，中性粒细胞0.78，血小板60.5×109/L，Hb 109g/L
大便常规：WBC 1-2/hp，RBC 4-10/hp，脓细胞(-)，大便隐血阳性。
生化 TB 537.4μmol/L，DB 203.7μmol/L，A/G=24/34，ALT 58U/L，AST  96U/L。HBVm为HBsAg、抗-HBe、抗-HBc阳性。BUN11.3mmol/L，Cr356umol/L 。血氨85umol/L。
2.为了明确诊断还需要作以下检查
AFP,b超，电解质，腹水常规，肝脏穿刺活检，脑电图，诱发电位，心理智能测验等及复查血糖
3．应该与哪些疾病相鉴别？
1.肝癌，慢性肝炎，结核性腹膜炎，腹腔内肿瘤，缩窄性心包炎，
肝性脑病应该与尿毒症，糖尿病酮症酸中毒，相鉴别。应该与肝肾综合征慢性肾小球肾炎等鉴别
治疗原则及主要药物应用的根据是什么
1.减少肠道毒物吸收：植物蛋白饮食，灌肠，（用弱酸性或生理盐水）
抑制细菌生长：新霉素，乳果糖
2.促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢混乱
降血氨药物:谷氨酸钠，补充支链氨基酸
3.抗感染：选用对肝脏毒性小的药物
4.改善肾脏循环，多巴胺
5.止血
6.维持水和电解质的平衡
7.应用血管活性药物，补充血容量

2.

[ 本帖最后由 鱼儿水中游 于 2006-2-2 22:25 编辑 ]

a****g

能再多点分析就更好了　谢谢！！！

闲**鹤

原帖由 鱼儿水中游 于 2006-2-2 19:09 发表
临床诊断
1.肝硬化（失代偿期）
2.肝性脑病
3.肝肾综合征
4.消化道出血
5.肛周脓肿
6.糖尿病?
主要依据是
1.反复乏力、纳差、黄疸6年，加重伴肛周疼痛2周
2.体格检查：T39.2℃，P121次/min，BP84/68mmHg ...

呵呵，已经够全面的了！