中医门诊病案书写格式

君**下

　
　　初诊记录规格如下：
　　姓名：　　　性别：　　　年龄：
病案号：
　　科别：　　　＿年＿月＿日
　　问诊
　　主诉：病人最痛苦的主要症状（或体征）及持续时间。
　　病史：主症发生的时间、病情发展变化的情况，诊治经过及必要的既往病史等。
　　望、闻、切诊
　　与诊断有关的望、闻、切诊的阳性所见，必要的体格检查等。
　　舌象（舌体、舌质、舌苔、舌底脉络）。
　　脉象（两周岁以下小儿需察食指络脉）。
　　实验室检查及特殊检查结果。
　　辨证分析
　　归纳四诊所得的主症、阳性体征、舌象、脉象等，扼要分析病位、病因、证候属性、病机转化。
　　诊断：含中医病（症）名，证名及西医病名诊断。可写疑似诊断，但门诊三次仍未确诊者，应请上级医师会诊，协助诊断。
　　治法
　　根据辨证写出指导用药的立法。
　　方药：运用成方可写方名及加减，自拟方可不写方名。每行写四味药，药物名称右上角写煎、服法，右下角写剂量“g”可写“克”。
　　医嘱
　　进一步诊治建议、护理、饮食宜忌等。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　医师签全名：×××初诊记录




──［示例］
　
　　姓名：刘××　性别：女　年龄：29岁　病案号：2157
　　科别：内科　时间：1994年2月5日
　　问诊:
　　主诉：尿频、尿急、尿痛伴腰痛4天。
　　病史：患者诉4天前外出旅游回来，即出现尿频、尿急、尿痛，伴少腹胀、腰痛，本厂医务室予服氟呱酸0.2克，每日三次，效果不佳，遂来我院门诊就诊，现症见尿频、尿急、尿痛，腰酸痛，少腹胀，下肢乏力，口干多饮，纳差，大便稀。无畏寒、发热等症。既往体健。
　　望、闻、切诊：神志清楚，精神不振，面色红。语言清晰，呼吸均匀。舌体大小适中，活动灵活，舌质红，舌苔薄黄而腻，舌底脉络未见迂曲，脉滑数。
　　体格检查：T36.5°C，BP16/10kPa，心肺未见异常。双肾区有叩击痛及压痛，双下肢无水肿。
　　实验室检查：
　　血常规：Hb113g/L　WBC10.5×109/L　N0.80　L0.20
　　尿常规：GLU+　PRO+　WBC 0～5个/HP　RBC 0～4个/HP
　　辨证分析：患者系外出旅游后，出现尿频、尿急、尿痛伴腰痛4天，双肾区有叩击痛及压痛，双下肢无水肿，舌质红，舌苔薄黄而腻，脉滑数。归纳四诊所得，本病当属湿热下注之淋证。病位在肾及膀胱，病性属实。总因湿热邪毒侵入膀胱，蕴结下焦，致膀胱气化不利，乃成此证。
　　诊断：中医：淋证（湿热下注）
　　　　　西医：急性肾盂肾炎
　　治法：清热利湿通淋
　　方药：八正散加减：
　　木通10g　车前仁20g（包煎）　扁蓄10g　滑石20g（包煎）　栀子10g　瞿麦10g　茯苓10g　黄柏10g　凤尾草30g　甘草5g
　　4剂（5/2～8/2）
　　头煎加水400ml，水煎20分钟，取汁200ml，二煎加水300ml，取汁150ml，两煎混合，日一剂，分二次口服。
　　医嘱：
　　1.避风寒，慎起居，饮食宜清淡。
　　2.按时服药。
　　3.四天后复诊。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　医师签全名：×××

[ Last edited by 君行天下 on 2005-5-18 at 01:36 PM ]

醉**星

考实践的时候考的是住院病历吧？反正差不多。谢了楼主。

l****i

考实践的时候考的是住院病历吧？反正差不多。谢了楼主。:lol: :victory: