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作者：李鸿政
来源：听李医生说
那天华哥值班。
主任给华哥电话，说晚点从外地医院ICU转运一个病人过来，病情危重，要提前做好接应准备。
具体什么病人，华哥问主任。
主任说初步考虑是个脓毒症的病人，但是感染灶在哪里，目前不清楚，所以转上来进一步看看。
脓毒症，是我们急诊、ICU最常见的疾病之一。所谓的脓毒症，就是身体某个器官发生了感染（这个器官就叫感染灶，最初感染发生的地方），这个感染导致了器官功能障碍，就是脓毒症。名字听起来很恐怖，其实多数脓毒症预后还好。
但如果是脓毒性休克，那就不一样了。
这个病人不会已经脓毒性休克了吧，华哥心理嘀咕，但主任似乎还有事情忙，没多说，所以华哥也没多问。反正做好接应准备就行了。于是华哥让护士准备了床位，还有呼吸机。
几小时后，病人到了，35岁男性患者。患者已经插了气管插管、接着呼吸机过来的。看来肺部情况不好，否则不需要呼吸机了。
跟车过来的医生姓陈，他告诉华哥，患者反复发烧了1个星期，拍了胸片有肺炎，痰多，后来抽血查动脉血气提示是个呼吸衰竭，所以插了气管插管上了呼吸机。
好的，我明了了。华哥跟他说，华哥扫了一遍病人的身体，各种生命体征，心中有个数了。让华哥感到意外的是，病人有点淡漠，似乎不大关心周围环境的变化。对我们的谈话也没兴趣。
用过镇静药么，华哥问陈医生。
用过，但是停了2天了。他回答华哥。另外，他的情况还稍微有点复杂。陈医生说。然后递给华哥他的出院小结（当地医院的）。
怎么复杂法了，他这句话勾起了华哥的兴趣。
陈医生指着病人，说他在我们的ICU住了2天，抽血培养是有葡萄球菌，也按照药敏结果用了药了，第二天呼吸氧合明显好转，就给他脱机拔出了气管插管。可是第三天，病人咳痰不好，又出现呼吸衰竭的状况，又重新插了气管插管，接回呼吸机。
命运坎坷的年轻人。
本来我们想着给他调整一下抗生素的，陈医生说，但是家属很紧张，说要转过来，那唯有转过来了，在你们这里搞好一点再回去，也安全些。
好的，我们主任也说了，我们会尽力的。华哥说。
另外还有一个情况，这个病人既往是有精神分裂症的。你们当心点。陈医生临走前跟华哥说了这句话。
哟，这有点少见，说实在话，我们ICU很少有这方面疾病的患者。
送走陈医生后，华哥给主任电话，说病人到了，汇报了病人的基本情况。说病人除了心律快一点、呼吸急促一点，其他的都还好。
主任嗯了一声，说等明天回来再看看。
华哥仔细再看了一下当地医院给的出院小结，这个病人在住院期间，反复发热，最高体温接近40°C，而且肌酸激酶很高，感染指标却不是很高，诊断感染导致的脓毒症，似乎有点问题。
但问题在哪里呢，华哥一时之间也没多想。
因为胸片的确看到有肺炎，只不过这个肺炎看起来似乎不算太严重，不至于导致要上呼吸机的程度啊。
先不说了，先用呼吸机，稳住病人情况再看。华哥跟护士说。
安全第一！于是华哥出去跟家属交代病情。
跟车来的家属只有一个，那是病人的哥哥。真像，两兄弟基本上是一个模板印出来的。
哥哥叫徐文，弟弟叫徐武。
华哥把病人在增城那边的治疗简单描述了一下，然后说了一下治疗计划，还有治疗费用、探视等问题，他都表示理解。积极配合治疗。
我们先按重症肺炎、呼吸衰竭这样治疗，华哥跟他说。
他说对对对，那边也说是这样的问题，但是效果似乎不大好，折腾了一个星期，还是老样子，甚至更差了。看得出他不大喜欢那边的医院。
行吧，我们先经验性用药，观察观察再说。华哥跟他说。
经过简单交谈，华哥得知徐武是未婚的，可能是精神分裂症的原因，虽然药物控制不错，也有工作，但是人家一听有这个疾病，肯定没下文。
可怜的人。
当晚，患者再发高热，最高体温40.2°C，而且痰很多，呼噜噜地响，病人意识情况始终不大好，跟他说话爱理不理，难道这是精神分裂症的表现，华哥嘀咕。
于是华哥打电话问他哥哥，说你弟弟这段时间在家情况怎么样，精神分裂症有没有控制的，平时生活能自理么？
他告诉华哥，他弟弟徐武入院前在家情况是不错的，各方面都挺正常。就是发病那天（1个星期前）才开始变成这样的，而且这几天似乎有加重了，问了医生，医生说可能跟镇静药有关。
华哥哦了一声，没有继续问下去。
挂了电话后，华哥再仔细给他查了一遍身体。发现病人四肢的肌张力很高。这点特征，当地医院没有记录，不知道是他们没发现，还是没记录。
难说。
什么叫肌张力？我们平时的四肢都是可以随意动的，但肌张力高的病人，你是很难摆动他的肢体的，他的肢体是很僵硬的，就好像帕金森患者一样，手脚硬邦邦，这就是肌张力高的表现。
肌张力高，意味着病人可能有神经系统方面的问题。
普通肺炎、重症肺炎我们见得太多了，没见过谁的肌张力会这么高的。
另外，华哥还发现这个病人汗水非常多，刚换了床单，后背又湿透了。发热的病人出汗很容易理解，但是像他这么大汗的，华哥见得少。
华哥可能轻敌了。
病人现在心律很快（140次/分），呼吸急促（35次/分），高热，肌张力高，查了血提示白细胞很高，还有肌酸激酶很高，氧合指数只有150mmHg（正常值400以上）。这些都提示病情是很重的。
所有临床表现都能用重症肺炎来解释，唯一不行的是，为什么患者肌张力会高！
第二天主任来了，查房，大家讨论了病人情况，认为是重症肺炎可能性大，但不排除合并其他神经系统方面的问题。
有待观察。请神经内科会诊。
暂时先用最高档的抗生素打下去，万一控制不好，就糟糕了，所以必须用到最高档的抗生素，亚胺培南西司他汀，力求最快速度控制好感染。
作为管床医生，华哥内心是不平静的。
丁医生也隐隐觉得不妥。不是说治疗方案不对，而是觉得病人不对。我们见惯了重症肺炎，这个病人或许有重症肺炎，但可能还有别的问题。
肯定有，丁医生说。
中午病人徐武再次呼吸急促起来，大汗淋漓，看起来像心衰，有医生说。但是病人既往没有心脏病病史，好端端的怎么会心衰呢。
华哥不相信。
不得已，我们用了镇静药，让他睡过去了，呼吸就稍微平顺一些。但病人依然是汗如雨下。
出汗多，肯定要多补液。问题是，为什么会这么多汗，单纯是因为发热么？
华哥解释不了。
这个病人还有很多东西无法解释。当一个病人的所有症状不能用一个疾病来完全解释时，意味着可能存在问题。
稍有疏忽，可能就会致他于死地了。
华哥把患者哥哥徐文叫过来，跟他说，情况不是太好。目前虽然考虑是肺炎，但说不定还有别的疾病在捣乱。
徐文听华哥这么一说，顿时紧张起来。
我们在准备找相关科室专家过来会诊，大家一起出谋划策。华哥安慰他。另外，华哥让他去交10000押金，刚刚收费处打电话过来催了，说他没交押金。
他点头，表示下午就去交押金。
看他装束和言谈举止，就知道不是大富大贵之人，而是普通的平民老百姓。ICU的费用对他们来说还是很有压力的，即使有医保。所以，能省就省吧，华哥心理想。
他告诉华哥，徐武虽然有工作，但是收入很低，平时的药品花费和就诊费用都是他帮着出的。这次住院花的钱，自然也都是他这个当哥哥的出。
他平时都吃些什么药，华哥问了一句。这个问题华哥应该昨天就问的，但昨晚来的时候匆忙，加上事情多，所以没问仔细。
就吃一个药，利培酮。他说。
抗精神分裂方面的药物吧，华哥问。
是的，他点头。
结束了谈话，华哥回到科室，看着徐武的病历呆呆出神。
丁医生进来，跟华哥探讨着徐武的情况。
我们俩都觉得病人有点古怪。华哥还告诉他，病人长期吃利培酮。
丁医生突发奇想，问华哥，你说这个利培酮会不会导致患者肌张力高呢，有没有可能是药物影响呢。
华哥说不知道，我们没怎么用过这个药，查查说明书吧。
这一查，就不得了了。
药品说明书指出，这类药物都可能导致肌肉强直，类似帕金森病一样。
华哥高兴地吼了一声，丁医生拍着华哥的肩膀，笑着说，中奖了。
华哥拿出电脑，随便搜了一下利培酮的相关文献，搜出了一个疾病：
恶性综合征！
很早就有人提出来了，精神病患者在吃利培酮等等药物时，如果有更改剂量或者其他变动时，可能会诱发恶性综合征，表现为肌肉强直、大汗、心律快、呼吸急促、吞咽肌肉无力、木僵、血白细胞高等等。
**！！
徐武的症状跟这个一模一样！
华哥兴奋地跳了起来，终于搞清楚了！
赶紧电话找他哥哥，华哥问他，你弟弟最近的利培酮怎么吃法。他告诉华哥说，一个多星期前，因为没有买到药，所以停了几天利培酮。之前都是一天吃一片的。
这就对了，这就是停药后导致的恶性综合征，华哥内心在喊。
这就能解释为什么患者会表现的那么冷淡了，原来这就是精神科症状-----木僵。
而且能够解释为什么他总是汗如雨下，而不单纯因为发热导致的。
也能解释为什么心律那么快、呼吸那么促，而不单纯是因为肺炎。
也能解释为什么他的肌肉那么僵硬，为什么肌酸激酶会升高。
通通都能解释。
这就是一元论。一个恶性综合征，能解释患者所有症状。
这才是患者真正的病因。华哥迫不及待请了精神科医生过来会诊，经过详细了解情况后，同意抗精神病药物引起的恶性综合征这个诊断。
这个病不是因为严重感染引起的，所以无需使用那么高档、高强度的抗生素，而应该使用针对恶性综合征方面的药物，比如溴隐亭等等。
其他的就是对症支持治疗了。
重症肺炎的死亡率很高的，而这个恶性综合征，只要能及时发现及时调整精神病方面用药，大多数预后都是良好的。
徐文听到华哥的解释后，终于放心了。
离开接待室时，他跟华哥说，父母去世前，让他一定要好好照顾这苦命的弟弟，如果弟弟有什么三长两短，以后都没面目去见父母。
谢谢你，李医生。他红着眼睛跟华哥说。
患者经过治疗后，1个星期出院了，出院时基本恢复了，但精神还不是很好，精神科医生建议回当地精神病科继续调理。
写于文末：
医学是很复杂的，药物也是很复杂的，一个临床医生可能会很熟悉本专业的知识，但一旦跨专业疾病丢过来，往往都会束手无策。如果明知道是跨专业疾病那还好，找专业对口的人会诊就行了。
问题是，很多时候疾病自己是不会告诉我们，我是精神科的疾病，不是肺炎，赶紧找精神科医生会诊。
那就靠我们临床医生了。
这次是运气好，下次还能这么幸运么？
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发表于 2020-8-13 15:29
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