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病例来源:爱爱医 感谢签约作者@董爱芝 供稿
【一般资料】
女性,66岁
【主诉】
双下肢浮肿1个月,咳嗽、咳痰、活动后胸闷气喘17天。
【现病史】
患者1月余前开始出现双下肢浮肿,以左下肢为著,且伴有左下肢疼痛,17天前受凉感冒后开始咳嗽、咳黄痰,痰粘稠不易咳出,并有明显的活动后胸闷气喘,休息可逐渐好转,于外院心内科就诊,心电图检查后按“冠心病”给予皮下注射低分子肝素及口服阿司匹林、硝酸酯类药物及他汀类药物治疗7天,效果差,再到呼吸内科就诊,行血常规检查、胸片检查后诊断“急性支气管炎”,给予口服抗生素、止咳化痰药物治疗,咳嗽咳痰减轻,胸闷气喘无明显改善,入院前3天患者上厕所后站起时胸闷气喘突然加重,并心慌、面色苍白,当时测血压90/60mmHg,心律122次/分,休息约30分钟缓解。之后稍有活动即发作胸闷气喘,休息可减轻,伴有纳差、乏力、精神欠佳。
【既往史】
既往慢性**性咳嗽病史30余年,多于寒冷季节发病,服药效果差。
【查体】
T:36.2℃,P:92次/分,R:19次/分,BP:116/90/mmhg。神志清,精神可,胸廓无畸形,双肺呼吸音粗,左肺底闻及少量湿性啰音,无胸膜摩擦音。心浊音界无明显扩大,心律92次/分,律齐,心音低钝,P2亢进,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦,听诊肠鸣音活跃,腹部柔软,触诊肝肋下约4厘米,质软,触之有胀满不适感,叩诊腹部呈鼓音,双下肢中度凹陷性水肿,以左侧为著。
【辅助检查】
血气分析:PH7.58,二氧化碳分压25mmHg,氧分压130mmHg,D-二聚体5mg/L(参考值0-0.5mg/L),血常规:白细胞14*10^9/L,中性粒细胞比例82%。C反应蛋白75.3mg/L。N端脑钠肽12890pg/ml,肌钙蛋白I0.027ng/ml(小于0.02ng/ml)。
肝功能:谷丙转氨酶367,谷草转氨酶276血凝:INR1.67(0.8-1.2),凝血酶原活动度48(70-120)。
下肢血声:左侧股浅静脉下段、腘静脉内血栓。心脏彩超:右心增大,重度肺动脉高压,右房内异常回声(血栓?)。
心电图:窦性心律,电轴左偏,V1-V5导联ST段压低,T波倒置。胸部增强CT:肺栓塞,右心房栓子,双肺炎性病变。
讨论:
1、如何诊断?
2、如何治疗?
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