读片会｜一例颅脑开放性镰刀伤患者的救治经验

I****部

患儿病情：患儿于1小时前被人用镰刀刺伤头部，当即意识无丧失，感头痛、头晕，无恶心、呕吐，无肢体抽搐，无大小便失禁，院外未做诊治，急来我院就诊。门诊行颅脑CT检查后，以“开放性颅脑损伤”收住我科。患儿伤后神志清，精神差，未进食水，未解大小便。

查体：T:36.4℃,P:90次/分,R:21次/分,BP:100/60/mmhg。发育正常，营养中等，神志清，查体欠合作。神经外科情况：神志清，精神可，查体欠合作，双瞳孔等大同圆，直径约3mm，对光反射灵敏，视力粗测如常，眼球各向活动可。四肢肌力、肌张力正常。角膜反射、腹壁放射、肱二、三头肌腱反射、膝腱反射正常，颈无抵抗，双侧病理征阴性。GCS：14分。

                               
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镰刀入脑图

辅助检查：颅脑CT示：额叶脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血，右额金属异物。

                               
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颅脑CT(1)

                               
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颅脑CT(2)

诊治经过：入院后完善检查，急症在全身麻醉下行开放性颅脑损伤清创术、异物取出术，术后给予止血、营养神经、预防感染等药物治疗。术后第二天患者神志清，言语清晰，问答合作。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反应灵敏。四肢肌力、肌张力正常。此时患者评分为：GCS15分。经积极治疗十天后，患者康复出院，计算力、定向力、记忆力较受伤前无明显异常。

                               
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开颅手术

                               
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镰刀图

                               
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术后图

                               
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恢复图

讨论：

1、开放性颅脑损伤清创术+异物取出术注意事项？

2、术后如何严格预防感染？

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j****s

1.该患儿不幸中的万幸是受伤部分为额叶，而且镰刀方向较平，如斜向下伤及脑干，后果不堪设想。
2.手术方式选择，首先要大！拔除异物时极有可能出现不可控的大出血，需要充足的操作空间，所以术者采用全冠状切口，额瓣的方式是完全正确的。
3.手术只是一方面，术后感染的控制是第二道关卡。可以看到，异物锈迹很多。破伤风疫苗的近期推荐使用的（而不破伤风抗毒素针)。可能感染的部分因为脑脊液的循环可能播散到全脑任何一处，在特殊的情况下，需要特殊处理，建议美平+万古同时覆盖革兰阳阴性菌，再间断腰穿，反复化验脑脊液，必要时根据药敏调整抗生素。
4.重度创伤及可疑的感染，可能会带来高热及癫痫，虽然指南并不推荐预防性使用抗癫痫药物，但该例建议使用，不建议脑室穿刺置管或腰大池置管等植入性材料，避免加重感染。
5.个人酌见。