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本帖最后由 kaixindou1 于 2018-10-10 16:06 编辑
无论是护理不良事件,还是护理差错事件都会影响着医患矛盾,在这医患矛盾紧张的社会中,为避免护理风险,安全为要,护士在执行每一项护理或者治疗,甚至任何一个细微的生活护理,都离不开严谨认真的。护理操作查对制度严谨起来,执行任何医嘱实施任何护理和治疗时,必不可少的绝对是查对,它直接关系到病人的生命安全,连带着护理安全,更关系到疗效,所以严格执行查对制度,是避免一切护理差错事件的重要措施。 护理案例如下: 患者,张玄,男,30岁,农民,无明显诱因突发全身皮肤大小不等,突出皮肤的丘疹,瘙痒不止,医院诊查后,确诊时“急性荨麻疹”,医嘱给予非那根25mg,肌肉注射,ST,门诊护士李青,按医嘱执行,给患者取来药物,未细看非那根的安剖上的剂量,自认为一只非那根是25mg,抽取药液,核对医嘱和姓名,却忘记了核对药物剂量和批号日期等,为患者注射完毕后,常规让患者稍微观察15分钟,这时,李青护士收拾治疗盘,看到安剖上的非那根一只剂量是50mg ,发现刚才自己错了,没核对药物的生产日期和剂量,生产日期有效期没问题,剂量注射错误,立即上报护士长,按护理差错事故对待记录备案,并第一时间和患者沟通,患者知道药物剂量用错后很激动,恐怕自己因此病情加重或者有不测,生气不已,李青护士一边耐心解释,道歉,一边通知了门诊医生,李青为该患者测生命体征平稳,门诊医生批评了李青护士,为了避免患者紧张和不安,医生和李青护士还有护士长共同和患者解释这件事,医生说非那根的一般用量是25mg,如果症状不缓解或者加重可以在两小时内增加25mg非那根肌肉注射,最高一次注射不超过50mg,它副作用有催眠镇静的作用,让患者了解的该药物的特点,李青护士又态度诚恳承认错误,得到了患者的原谅,医嘱让患者多饮水,让患者留观未发现异常,患者休息,下午发现荨麻疹好转不少,患者未继续追究,只是提醒李青护士以后工作不要细心,这件事未引起医患矛盾,但护士长开会讨论研讨此事,警示以后禁止发生类似差错事件。 分析此护理差错事件属于可预性不良事件,其原因: 1、直接原因。李青护士未做好查对工作,未严格核对药物的剂量和有效期,对非那根的药物性能剂量不熟悉,造成本护理差错事件的发生。 2、药物安全用法知识缺乏 3、李青护士的工作责任心不强。 4、工作态度欠严谨,执行医嘱,执行护理和治疗以及操作欠认真,未落实查对制度。 5、护士业务水平欠缺,专业知识掌握不牢固。 对此类差错事件的防范措施: 1、上报护士长并开全科护士会议,通报此事,加强对护生的安全护理意识的培训。 2、严格认真执行查对制度,每位护理人员在执行各项操作时,不可随意简化操作程序,案例中李青护士简化了核对程序出现差错事故。 3、加强护士对某些特殊药物的知识的培训,加强护理人员的专业技术培养,更新专业技术知识,提高护理质量,并强调其重要性。 4、提高护理人员的安全教育意识和责任感,有效提高安全护理质量,杜绝护理差错的发生。 5、护士长定期组织会议对已发生的医疗护理**和差错不良事故,进行认真调查、上报、 一起讨论提出防范措施,警示不再发生类似差错事故。 案例说明任何时间任何护理操作,一定慎独,严格要求自己,重视药物的安全性的知识掌握,从小事做起,从细微做起,不可大意疏忽,保护病人安全就是保护我们自己。 |