《护理区豆豆听您讲故事系列》——（351集）肌肉注射未核对药物剂量

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    无论是护理不良事件，还是护理差错事件都会影响着医患矛盾，在这医患矛盾紧张的社会中，为避免护理风险，安全为要，护士在执行每一项护理或者治疗，甚至任何一个细微的生活护理，都离不开严谨认真的。护理操作查对制度严谨起来，执行任何医嘱实施任何护理和治疗时，必不可少的绝对是查对，它直接关系到病人的生命安全，连带着护理安全，更关系到疗效，所以严格执行查对制度，是避免一切护理差错事件的重要措施。

护理案例如下：

    患者，张玄，男，30岁，农民，无明显诱因突发全身皮肤大小不等，突出皮肤的丘疹，瘙痒不止，医院诊查后，确诊时“急性荨麻疹”，医嘱给予非那根25mg,肌肉注射，ST，门诊护士李青，按医嘱执行，给患者取来药物，未细看非那根的安剖上的剂量，自认为一只非那根是25mg，抽取药液，核对医嘱和姓名，却忘记了核对药物剂量和批号日期等，为患者注射完毕后，常规让患者稍微观察15分钟，这时，李青护士收拾治疗盘，看到安剖上的非那根一只剂量是50mg ,发现刚才自己错了，没核对药物的生产日期和剂量，生产日期有效期没问题，剂量注射错误，立即上报护士长，按护理差错事故对待记录备案，并第一时间和患者沟通，患者知道药物剂量用错后很激动，恐怕自己因此病情加重或者有不测，生气不已，李青护士一边耐心解释，道歉，一边通知了门诊医生，李青为该患者测生命体征平稳，门诊医生批评了李青护士，为了避免患者紧张和不安，医生和李青护士还有护士长共同和患者解释这件事，医生说非那根的一般用量是25mg,如果症状不缓解或者加重可以在两小时内增加25mg非那根肌肉注射，最高一次注射不超过50mg，它副作用有催眠镇静的作用，让患者了解的该药物的特点，李青护士又态度诚恳承认错误，得到了患者的原谅，医嘱让患者多饮水，让患者留观未发现异常，患者休息，下午发现荨麻疹好转不少，患者未继续追究，只是提醒李青护士以后工作不要细心，这件事未引起医患矛盾，但护士长开会讨论研讨此事，警示以后禁止发生类似差错事件。

    分析此护理差错事件属于可预性不良事件，其原因：

1、直接原因。李青护士未做好查对工作，未严格核对药物的剂量和有效期，对非那根的药物性能剂量不熟悉，造成本护理差错事件的发生。

2、药物安全用法知识缺乏

3、李青护士的工作责任心不强。

4、工作态度欠严谨，执行医嘱，执行护理和治疗以及操作欠认真，未落实查对制度。

5、护士业务水平欠缺，专业知识掌握不牢固。

    对此类差错事件的防范措施：

1、上报护士长并开全科护士会议，通报此事，加强对护生的安全护理意识的培训。

2、严格认真执行查对制度，每位护理人员在执行各项操作时，不可随意简化操作程序，案例中李青护士简化了核对程序出现差错事故。

3、加强护士对某些特殊药物的知识的培训，加强护理人员的专业技术培养，更新专业技术知识，提高护理质量，并强调其重要性。

4、提高护理人员的安全教育意识和责任感，有效提高安全护理质量，杜绝护理差错的发生。

5、护士长定期组织会议对已发生的医疗护理**和差错不良事故，进行认真调查、上报、     一起讨论提出防范措施，警示不再发生类似差错事故。

案例说明任何时间任何护理操作，一定慎独，严格要求自己，重视药物的安全性的知识掌握，从小事做起，从细微做起，不可大意疏忽，保护病人安全就是保护我们自己。