胸闷,憋气1年,加重1个月; [原创]

踏**牛

病    例;     女; 62岁, 退休;

主    诉;     胸闷,憋气1年,加重1个月;

现病史;     患者1年来因胸闷,憋气,无胸痛,活动后加重,每次持续约10-15分钟,休息或服用速效救心丸后可缓解,无咳嗽咳痰.

既往史;     既往体健,无家族遗传病及食物过敏史,否认高血压,糖尿病慢性病史,无烟酒嗜好.

查    体;    T：36.3℃       P：76次/分       R：18次/分       BP：136/75mmHg     发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作，对答切题。全身皮肤粘膜无黄染,全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双侧扁桃体未见肿大.双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，胸骨无压痛。双肺呼吸运动对称，肋间隙无增宽，双侧语颤一致，未触及胸膜摩擦感或皮下捻发感，叩诊呈清音，呼吸规整，双肺呼吸音较粗，未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界无扩大，心律76次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，无胃肠型及逆蠕动波，腹肌软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及,肠鸣音正常，3-5次/分，二便正常,其它余(-),


辅助检查;

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请根据仅有信息给予讨论
1,诊断
2,诊断依据
3,进一步检查
4,治疗

w****0

期待大家精彩讨论
公布答案后分析有理有据一定积分鲜花相送

n****7

谢谢下载学习一下

草***中

初步考虑：慢性心力衰竭，诊断依据：体格检查无明显体征，心电图未见明显异常，彩超虽见反流，但未提示心腔各数值有所改变，并心电图未见电轴偏差，所以诊断只能靠临床表现，进一步可做心脏负荷试验，大生化等。治疗首先采用降低心脏前后负荷，增加心肌供氧的原则，等详细检查出来后，根据情况看需不需要应用强心甙。
期待高手解答，继续关注学习中。

s****e

根据您的病史及各项辅助检查，考虑该患者是缺血性心脏病，心绞痛，不考虑心力衰竭。患者用葯史不详，建议完善病史！

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踏**牛

sungungjie 发表于 2016-12-30 12:14
根据您的病史及各项辅助检查，考虑该患者是缺血性心脏病，心绞痛，不考虑心力衰竭。患者用葯史不详，建议完 ...

感谢参与病例讨论,共同学习,期待你的更多精彩,
现应用胺碘酮,欣康,阿司匹林,参松保心胶囊,您的用药建议是?

踏**牛

草包ぉ郎中 发表于 2016-12-30 09:30
初步考虑：慢性心力衰竭，诊断依据：体格检查无明显体征，心电图未见明显异常，彩超虽见反流，但未提示心腔 ...

感谢参与病例讨论,共同学习,期待你的更多精彩,

s****e

踏青放牛 发表于 2016-12-30 13:42:46
本帖最后由 踏青放牛 于 2016-12-30 13:29 编辑

感谢参与<!--IIYITAG ...

在患者现在用药史来看，患者不仅仅有缺血性心脏病，还有心律失常，应该是阵发性的，因为现在的心电图未见明显异常。

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s****e

建议行冠脉造影，然后根据结果再给予具体治疗方案！！

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l****d

拙见，冠心病的帽子不要随便扣，患者没有明显冠心病危险因素，心电图也不支持心肌缺血，症状也不典型。考虑为精神心理方面因素，当然需排除心衰（BNP），冠心病（心脏负荷试验），肺动脉高压（超声），贫血（血常规），甲减（甲状腺功能检查）等

s****e

感觉您发的这个病例意义不大，患者最终诊断精神因素所致，那么为什么在确诊前就要口服阿司匹林肠溶片，欣康，还有胺碘酮等药物呢！心电图没有明显异常，也并不能完全排除缺血性心脏病吧，其次是患者每次发病，特点、时长、缓解所用药物都很支持缺血性心脏病！综合上述情况，您最终给出了心脏神经病，是不是有点欠妥呢？

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l****6

只是管心脏的神经受压，导致的，患者还有睡眠不好，乏力的症状。我只会在胸椎4---7外竖脊肌上下针拔罐出水，患者20分析后生龙活虎。

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