冠脉造影经验

l****2

CAG是PCI的基础，建议还是规范操作为好。安贞医院的办法适合于已经有一定经验的CAG老手，而非初学者。求实而言，CAG看似简单，实际涉及许多内容，一般情况下，左右冠均较机械，但特殊情况下方看水平，如冠脉起源异常，走行异常，开口处病变，等等。如何既要导管到位，又不至于掩盖实际存在的病变或导致新的并发症，需要一定的功夫。CAG过程中，造影剂的推送速度及其用量也很有学问：推送速度过快，可能会引起导管的弹出，推送速度过慢，可能会导致血管远段显示不良或误认为血流缓慢；造影剂用量过少影响显影，过大可能会诱发心衰、心律失常，甚至猝死。还应该注意的是，防止片面追求速度，操作粗鲁，误伤血管内膜，导致夹层，使原来的小问题复杂化。这种教训很多。我本身即有CAG引起猝死的经历，也有操作不当导致弥漫性夹层的教训，只得借鉴。万事开头难，原朋友们循序渐进，既防过左，又防过右。

左前斜时，冠脉造影左冠造影完后，进入右冠造影时，造影管末端顺时针转动，导管尖端在屏幕上是怎么转动，是向屏幕里面转动还是向外面转动（我刚上手，觉得逆时针转动导管末端时导管尖端是向屏幕外面转，但其他人说不是），如果要进入右冠，顺时针转动导管末端可以不，还是逆时针转动呢，向哪个方向转动更加方便，这一点没有搞明白，谢谢！

你可以找一根右冠导管在体外实验一下，找右冠是体外顺时针转动并上提，影像为从左侧向右转动，当管头指向你时（与屏幕垂直），轻轻上提即可。

顺时针转动右冠管的时候，管头其实是从左向咱们的方向，就是你说的“外”转的，至于为什么要提，想一下啊，你下管子的时候是往里送，管子呢是贴着主动脉弓上缘，而在旋转的时候，要边提边转，在主动脉弓侧则是贴着下缘的（送的时候是贴着上缘），所以，放心提吧，大约3-5cm没问题的，另一关键是顺时针旋转不一定是180°，可能是270°，一般先旋转大概1圈，提管子，等待，一定等待，等待大约5秒，这是等待你的旋转力从尾巴传到头的过程，要不好多人都是转的快，旋转力还没传送到呢，继续转，结果常常跑掉！请细细体会！

单纯的冠脉造影，未使用普通肝素或少剂量肝素者，术后即可拔鞘绷带加压包扎6h即可解除绷带。对于使用肝素5000-6000u以上者，术后监测ACT时间，一般4-6h即可拔鞘，卧床制动6h可解除绷带。对于术后使用starclose封堵器者，术后2h即可下床活动。
我们都是偏保守在解除绷带后4-6小时才允许患者下床活动。

本人在基层医院从事介入工作六年，并先后三次到多家三甲医院学习介入，也初步有了一点经验。看国内诸多介入书籍，讲大方法、方向的多，讲实际操作细节的极少。而我们介入工作是一实际动手性的工作，理论再丰富，再简单的冠脉病变，可能也做不下来。所以，在这里，与大家一起交流介入中的点点滴滴，以期共同促进共同提高！不足之处，欢迎批评指正。

经挠动脉行冠脉造影，很多习惯股动脉操作的术者用泰尔茂的多功能导管进右冠多不习惯，不易进入。我的经验----做完左冠造影后，透视下，略后退出左冠口，退出后，略逆时针旋转前送管子至窦底（顺时针旋转，往往再次进入左冠）。出左冠后，前送管子，管尖上翘，多已到窦底。（左前斜位--管尖朝向脊柱，窦底多在膈肌上2-4厘米处）顺时针旋转（在窦底),至管尖朝向我们时，始轻提管子，多能顺利弹入右冠。泰尔茂多功能管最远的那个弯曲比普通JR往上翘，按股动脉常规操作方法，边提边转，很容易管子口已在右冠口上面，则很难道位。
最好不要让泰尔茂的多功能导管弹入右冠口，否则有将右冠口撕出夹层的风险。
做完左冠造影后，透视下，左手轻柔的向内送导管，导管会后退出左冠口，再向下边送入窦底，边顺时针旋转，边轻提导管，多能顺利转入右冠。
桡动脉造影---常规选用泥鳅导丝，但全程需X线透视，否则易进小分支，盲送导丝，可能造成血管损伤。很大的优点是---挠动脉痉挛率低。
有医疗单位采用普通绿导丝行挠动脉造影，造影完毕，退导管前，送入绿导丝，用一20或50ml注射器在导管末端，边推注盐水，边退导管（保留导丝在升主动脉）。送其他导管时，沿保留着的导丝送入即可。优点：送导丝时不必全程透视，不易进分支血管。导丝支撑力好。缺点：挠动脉痉挛几率偏高。
桡动脉介入途径：
A 造影成功率很高的，常是5f的tiger共用管，穿刺成功的话一般造影不成问题的；
B 桡动脉的介入途径的不成功是两方面：1 穿刺不成功；这需要多次 细心 与耐心的考验，还有自信很重要的。2 挠动脉痉挛，特别是6f和6f以上的导管，在东方的人种容易发生。我们这里常规予“鸡尾酒”。
C 我们常规选用泥鳅导丝150cm，需要交换用260cm。
D 有时"不急时"也做急诊PCI,感觉还可，要有自信才行。
F PCI时支撑力与股稍差，
G 介入无小事，注意桡动脉介入途径的并发症也是重要一环，术前多准备，术后多观察，直到病人出院才OK。
冠脉穿孔---自制带膜支架
冠脉穿孔是PCI一危急的并发症，有时必需带膜支架处理，而国内许多导管室不备带膜支架，病人病情不稳定，术者亦焦急万分。怎么办？---自制个带膜支架，可能就解决问题。（本人与专家交流加上自己设想的方法）（可能还有更好的方法，欢迎批评指正）
方法：需要两个支架
1.选好一个能覆盖住穿孔部位的合适支架（stent1)
2.再拿一个同样尺寸的支架（stent2)
3.把stent2用高压泵小压力打起来，把支架撤出
4.把支架2球囊用剪刀剪下，把囊芯抽出
5.把支架2球囊套在stent1上，注意两端对齐
6.把stent2套在支架1上，小心地把stent2捏在stent1上（先小力气捏，旋转90度，再捏 剩余部分，然后加大气力捏平，注意支架表面不要有突起）.这样组合的带膜支架就制好了，顺导丝，送至病变处释放即可。
欢迎大家继续完善或提出更好的方法。
支架大小的选择---
1.支架直径--目测选取支架，LAD所选支架与所估计血管直径比例，可为1.1:1 ；而LCX所选支 架与所估计血管直径比例，可为（0.9-1.0）:1
2.支架长度---
目测法--需选好 尽可能暴露病变部位且不短缩的造影**，（如：LADd病变--正头位，LADp
病变---右肩位或肝位） 反复观看以前放过支架的造影，根据已知支架的长度去锻
炼你的眼睛。----久而久之，你的眼力就很准了。
球囊测量法---比较准确。选好球囊，到病变部位，扩张前或后，测一下病变长度。对选支架
很有帮助
导丝测量法--部分导丝前端有长度标示，可做参考
1，手推造影剂的时候，首先要注意排空注射器甚至导管里的空气，防止气栓；
2；推注速度要适当，流速太快易导致冠脉内皮损伤，甚至夹层出现。
3；随时注意压力变化，
4；导丝旋转不要太快，否则容易导致冠脉多点损伤。
经挠动脉介入治疗时
1、选用泥鳅导丝，产生前臂动脉血管边支的几率小，一定要透视下，不要盲送，
2、挠动脉容易痉挛，有时送造影导管可以通过，但送guiding时不能通过，这是阻塞位置多在挠动脉，可以给硝酸甘油+利多卡因+地尔硫卓，也可以换用肱动脉，不要暴力操作。
3、对于动脉硬化严重的病人，进入升主动脉困难，可以让病人深吸气憋住气，
4、多功能导管进行左冠造影容易，进行右冠造影不能就位时，可以将导管头端塑直一些即可，必要时及早更换右冠造影导管，
5、造影前一定要留个空白影像后再推造影剂，判断动脉硬化情况，
6、完全闭塞病变，对侧血管造影时，一定要多踩一会判断侧枝循环情况

造影角度的调整----
展露病变是造影的基本要求，**角度不佳，可能会遗漏病变。现对蜘蛛位造影角度，做一
探讨。常规角度多选LAO45度、加足位30度。但病人心脏若垂位或横位，此角度可能就不适合，需要做一调整。
记住---冠状动脉是分布在心影表面的，永远不会在心影外面。
有时，蜘蛛位冠脉展开不清楚时，选LAO20度、加足位40度，多能解决问题。

1。做过几例桡动脉近端狭窄的，鞘不能完全放进去，造影显示高度狭窄，但此时保留原有鞘管位置，送导丝造影管，往往能顺利通过，只不过因为鞘管没完全送入，转管子的时候得提防点鞘管，病人也会略有不适。
2。退球囊时一定要注意透视，忽略此项很容易引起guiding反向运动（大佬除外），深插入冠脉，造成夹层，曾经碰到过一例，教训。
3。当病变处于比较远端的时候，注意导丝远端最好打成圆环状，避免远端血管穿孔。
4。当造影管或Guiding因为型号的原因到不了位的时候，最好的办法还是该换就换，不要硬撑，见过教授捣鼓了半个小时未成功后换根管一分钟到位，不该省的不要省。
5。曾经见过教授处理大的冠脉血栓，球囊低压力扩张，来回拉扯球囊以磨碎血栓，最后冠脉内注射欣唯宁，不知是否可有循证依据。
后面还有的想起来再慢慢说

PCI时，很多情况下，选择GC很重要。术前一定要多读造影片，判断PCI难易度。对于钙化、远端、扭曲等等病变，选择强有力支撑的GC,有时是关键措施之一。GC支撑度不足，导丝过去了，可能球囊过不去，可能支架过不去，到这时再换GC,费时耗神，还增加出并发症的几率。挠动脉右冠GC,除了AL外，还有XBR、XBRCA可选。
接受冠脉造影的患者当中有不少病例主动脉增宽。左冠导管顶端到达主动脉根部后，随着导丝的撤出，导管的头端部分会恢复其自然弯曲。尽管再次送入导丝并适当旋转可以将导管顶端送入左冠开口，但问题或应注意的细节是造影完毕撤出导管时应在透视下撤出导管。因为导管在升主动脉根部易恢复自然弯曲，若未透视直接撤出导管，导管会在主动脉弓或降主动脉打折。若在透视下撤导管，则易及时发现这一现象，在送入导丝消除弯曲后可安全撤出导管。
巧用“吸屏气动作”

深吸气后屏气动作，可使双肺充气，纵膈变窄，从而使弯曲的血管相对拉直。挠动脉造影时
若锁骨下动脉扭曲，惯用此法，以使导丝进入升主动脉。已被大家所熟识。
另外，升主动脉扭曲，右冠脉开口较高，导管不易到位时，用此动作可使血管暂时拉直，利
于导管到位。 若右冠脉弯曲，支架不能通过弯曲血管段时，采用此动作，亦可使血管暂时拉直，利于支架通过。

送导丝尽量保持头端呈旋转状态。前些天碰到一例右冠中段支架术后复查患者，造影提示中段支架内50%管状狭窄及溃疡形成。Guiding到位后，送入BMW导丝至支架近端时头端弯曲成勺状，窃喜，可以大胆推送导丝至远端了，可是感觉到一点点阻力，退出导丝重新再进，头端还是弯曲，旋转不是很利索，不过还是放至左室后支。后进球囊时才发现，原来导丝进入支架外侧了，Guiding也被顶了出来。
可能与上次支架释放后贴壁不良也有一定关系。

初学术者在经挠动脉造影时，左冠口大**置，往往心中不了解。造影导管提上提下、左转右转，反复冒烟来寻找左冠口。既增加了病人的造影剂量，又使自己多吃X线，有时还造成挠动脉痉挛，为此，被迫改为股动脉，耗时费力。
左冠开口多在气管分叉下第二椎体左“猫眼”处，在此部位转动造影导管，适当冒烟，可较迅速找到左冠口。

许多心血管介入医生在使用进行桡动脉穿刺时会碰到以下情况：桡动脉穿刺时，穿刺针回血很好，导丝进入一定距离后，前端有阻力。根据本人的经验，如果使用的是CORDIS的穿刺钢针，且钢丝伸出穿刺针时有明显的磨砂感，此时送入鞘管，穿刺成功概率相当高。而如果使用TERMU的穿刺套针时，此时送入鞘管，往往会出现回抽无血。最可能的原因是导丝和鞘管头端进入血管内膜下或细小分支。而如果发生鞘管回抽无血的情况，大部分医生的选择是退出鞘管，压迫止血，同时换对侧桡动脉或股动脉穿刺。其实可以做以下尝试：将鞘管止血阀打开后，缓慢后撤鞘管直到出现大量回血，提示此时鞘管头端位于桡动脉主血管真腔内，使用0.014”普通弯头钢丝（一定用弯头，如果使用直头导丝，很有可能再次进入血管内膜下或细小分支）送入鞘管，轻柔推送，此时钢丝往往能够顺利进入血管真腔。
经股动脉行PCI或TAVI时，如果患者髂动脉严重扭曲，往往需要换用长鞘。但有时长鞘无法沿普通钢丝送入，此时常用的方法是换用超硬钢丝（该钢丝近头端1-2CM柔软，余体部较普通钢丝硬很多），往往能够成功。较少见的情况是，硬钢丝不能通过扭曲的髂动脉，此时可以首先使用普通钢丝送入降主动脉，然后沿该钢丝送入JR造影导管，然后退出普通钢丝，送入超硬钢丝，再退出JR造影导管，最后沿超硬钢丝送入股动脉长鞘。
介入无小事。 在目前医疗环境下，作为术者PCI前、中、后与家属的沟通，是最终手术成功很重要的一部分。沟通不到位，即使手术很成功、很漂亮，家属也可能有怀疑。所以一定要向患者家属讲明白，讲仔细，最好用通俗的语言。比如，把心脏比作机器，负责全身的供血，冠状动脉就是机器本身的油管路，油管路狭窄了或者堵塞了，那么机器就犯憋，人就胸闷或胸痛。急性心肌梗死就是油管路完全堵塞了，机器可能随时灭火，人的心脏也就可能随时停止。若能迅速把血管畅通（放支架），疏通了油管路，机器灭火的可能性就很小了。所以，时间越早越好。家属多数能够理解，尤其是劳苦大众，对术中风险，也了解比较清楚了。记住交待病情，还是宁重勿轻的好。对于AMI早期未PCI治疗的患者，后期准备处理。向家属讲--心梗好比-{MOD}一块地的水沟完全堵了，那么这块地的庄稼几乎要完全旱死。我们放了支架，畅通了水沟，那么可以救活那些焉焉了的庄稼（将死未死的），从长远来讲，对心功能是有利的。多数家属能够理解并同意治疗。
1.桡动脉造影，穿刺血管时两点很重要，首先摸好血管，进入皮下要用针尖感觉血管，退针手掌下缘做好支撑，心平静气，刚开始时见到喷血不要慌（适应它），导丝不顺溜最好别轻易下鞘。到了一定数量（50例）后，技巧就固定了，心理是关键，一定自信。所谓的悟性，其实就是就是这两项：固定技巧，提高信心。当助手穿成了血包，不要轻易改左手或该股，摸不请血管，凭感觉和信心也要把它穿上，是提高心理的有效过程，到了这个阶段，心理很放松，无所谓，肯定能穿上，反而很容易了；
2.冠脉口是个肚脐眼，养成先要用导丝指引下基本放到附近，抖抖管头，一般自己就跳进去了，会随着心跳摆动，都不用冒烟，几乎都在里面，调整同轴，电影时先轻推，后加力。大的导管室不怕费材料，爱换管子，其实就用一跟管子，不易到位时，放松心情，依据影像，灵活琢磨，反而增加和磨练实践经验，
3.对于公用管挂右冠，大家讲的都是好经验，转出左窦时等一等，等管头冲着屏幕里面时，边提边转，转提要连贯，提的不够时容易跳入窦房结支，不要轻易冒烟，此时轻撤逆旋，然后前推管子，管头平了就进入主干了。对于锁骨下动脉扭曲的，主动脉结向左突出大的，单纯旋转提拉可能就难，我的办法是，用泥鳅导丝反过来送入（不能出头），挺直管子，感觉挂上好后，在透视下保持管头不动轻撤导丝过了弯曲后快撤。左手固定导管找个支点，抽推药物、开关压力、变换**，全由右手完成，这样的病例弄上几个心中就有数了，以后仍然是固定技巧，心理自信。
4.当然还是要多实践，勤琢磨，尤其是心理素质的锻炼，多体会急诊，经历几次台上室颤，低血压，心律慢，血流不好等慌乱的感受，当你扛下来以后，你自然就提高了....想想那些大腕当时条件不好，还不如我们进步快呢，经历更曲折呢
PCI时支架长度的选择是很重要的一环，选长了易覆盖边支、形成血栓，选短了未完全覆盖病变 或多置入支架，再狭窄率高、血栓形成几率高。如何选得恰好，确需功夫。首要是多看、多琢磨，练眼力，久而久之，自然眼力大增。但看也要有技巧地去看。不知各位站友对“各冠脉不同部位病变在何种不同造影角度下估测病变长度误差更小”有否经验？欢迎一起讨论，一起交流。

冠脉穿孔---自制带膜支架
冠脉穿孔是PCI一危急的并发症，有时必需带膜支架处理，而国内许多导管室不备带膜支架，病人病情不稳定，术者亦焦急万分。怎么办？---自制个带膜支架，可能就解决问题。（本人与专家交流加上自己设想的方法）（可能还有更好的方法，欢迎批评指正）
方法：需要两个支架
1.选好一个能覆盖住穿孔部位的合适支架（stent1)
2.再拿一个同样尺寸的支架（stent2)
3.把stent2用高压泵小压力打起来，把支架撤出
4.把支架2球囊用剪刀剪下，把囊芯抽出
5.把支架2球囊套在stent1上，注意两端对齐
6.把stent2套在支架1上，小心地把stent2捏在stent1上（先小力气捏，旋转90度，再捏
剩余部分，然后加大气力捏平，注意支架表面不要有突起）.这样组合的带膜支架就制好了，顺导丝，送至病变处释放即可。
欢迎大家继续完善或提出更好的方法。

左冠开口多在气管分叉下第二椎体左“猫眼”处，（见图）在此部位转动造影导管，适当冒烟，可较迅速找到左冠口。

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非常感谢   ，对我这初学有几大的帮助

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太感谢了，非常有用

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谢谢老师，拜读