系统性疾病讨论

w****4 · 发表于 2011-7-6 22:00

马上注册，结交更多好友，享用更多功能，让你轻松玩转社区。

您需要登录才可以下载或查看，没有帐号？注册

x

本帖最后由 qinhua2008 于 2011-9-4 05:26 编辑

今天上午收到的病人，男性，58岁，因患者在上级医院做的检查，仅做了检查而自取报告未去询问医生，自己到我院就诊（我院为乡镇卫生院，等级为一甲，设备差，技术力量也较差）
主  诉:畏寒、发热伴全身酸痛5天，加重伴腰腹部疼痛、尿血2天
现病史: 入院前5天，患者在不明诱因下出现畏寒、发热、全身酸痛症状，在家中未测体温，患者当时在成都市某医院就诊，在该院诊断为“急性上呼吸道感染”，对症治疗（具体不详）后症状无明显缓解，于2天前患者开始出现腰腹部疼痛，有轻微咳嗽症状，伴有尿血症状，解洗肉水样小便，一天解小便约5次，量约1500/天，伴有左上臂疼痛，无恶心、呕吐，无里急后重及解粘液脓血便，患者于昨日在家属陪同下到成都市另一医院就诊，在该院行血常规、腹部彩超、小便常规、胸部X线摄片、肝肾功检查后带口服药回家，因服药后症状无明显缓解，于今日来我院就医，患者自患病以来精神、食欲差，大便正常，睡眠尚可，体重无明显变化。
既往史:平素身体健康，“慢支炎”病史5年，否认“肝炎”、“结核”、“菌痢”等传染病史，否认外伤、输血、手术史，否认药物、食物过敏史。否认高血压、糖尿病、心脏病病史，预防接种史不详。
个人史:出生并生活于本地，未到外地久居，未到过疫区，吸烟20支/天×38年，饮酒3两/天×36年，余无特殊嗜好，否认毒物接触史，否认本人及配偶性病史及冶游史。
婚育史:22岁结婚，夫妻关系和睦，育有1子，配偶及子女体健。
家族史:否认家族中遗传性疾病及相关疾病史。
体格检查
                  T：37.4℃ P：84次/分 R：20次/分 BP：110/70mmHg
发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，急性病容，步入病房，自动**，查体合作。全身皮肤黏膜轻度黄染，左上臂可见一约3.0×4.0cm之瘀斑，可见少量皮下出血点，全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，结膜无充血、苍白，双侧巩膜轻度黄染，双眼动度对称，双侧瞳孔等大、形圆约0.3cm，对光反射灵敏。耳鼻无脓血性分泌物，乳突无压痛，双鼻唇沟对称，鼻腔通畅，无鼻翼煽动，口角不歪，口唇不发绀，伸舌居中，咽部轻度充血，扁桃体不肿大。颈软，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称呈桶状，无胸壁静脉曲张，双侧呼吸动度一致，双侧季肋区胸壁压痛，胸骨下段轻压痛。双肺呼吸音稍低，未闻及干湿鸣音。心前区无隆起，心界不扩大，心律84次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，腹式呼吸存在，未见肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，移动性浊音阴性，肠鸣5次/分。双肾区轻叩痛，**、直肠、外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，各关节无红肿，活动正常，四肢肌力及肌张力正常，双下肢无水肿。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

院外辅助检查
血常规示：WBC:41.23×10^9/L  Lymph:10%  Gran%:20%  HGB:131g/L  RBC:3.76×10^12/L PLT:22.20×10^9/L
血沉：64mm/h
幼稚红细胞：69%
晚幼红细胞：1个/100个
肝肾功：AST 45U/L,ALT 59U/L, GGT 103U/L,类风湿因子 33.0IU/ML, C反应蛋白 169.8mg/l
腹部彩超提示：右肾尿盐结晶前列腺钙化灶
小便常规提示：蛋白质 +1 ，血 +2 ，白细胞 69.30/ul，红细胞 57.4/ul，管型 12.37/ul
胸部X线片（片号442129）：结合病史符合慢支炎、肺气肿。

因血常规报告患者下午才取到，遂现在才发现问题严重，如果当时看到报告我肯定不敢收了，毕竟乡镇卫生院拿着这种患者既没法确诊也没疗效。
请问大家：1.这位患者该下什么诊断？2.该完善那些检查？ 3.是否需要立即转院？ 4.目前我能做些什么处理？ 5.查体及病史询问是否需要补充？
哎，本人新手，去年刚刚考过执业医师，今年才开始值班的，希望大家多多指教，希望在这里得到各位前辈的指教能有所提高。

w****4 · 发表于 2011-7-6 22:02

补充下，上面的1500ml打漏掉了，呵呵，很少发帖，请大家见谅...

w****4 · 发表于 2011-7-6 22:03

等高手解答，现在这病人还住这里的

m****3 · 发表于 2011-7-6 22:39

有白血病的可能，建议骨髓活检。

同**毛 · 发表于 2011-7-13 23:39

患者同时有肺脏和肾脏受累，有可能是韦格纳肉芽肿，或是显微镜下多血管炎，需要进一步查ANCA,，24小时尿蛋白定量，风湿全套，免疫全套，若是有必要做肾脏活检。患者的白细胞这么高，血液系统疾病也不能排查，需要做活检，目前患者需要积极抗感染治疗。建议马上转诊

w****7 · 发表于 2011-7-14 11:05

好病例
应该先做骨穿排除一下白血病可能

雅* · 发表于 2011-7-15 20:55

建议到上级医院治疗，别耽误了最佳时机呀

y****1 · 发表于 2011-7-16 21:24

血液系统疾病可能性大哦，一般的感染，血象不会这么高吧，建议立即转院

z****b · 发表于 2011-9-3 07:53

白细胞计数这样高、红细胞有异常、体温还不是特别的高。提示应该往血液病方面考虑。另外尿中的管型是那种呀。尿中的蛋白可以理解为红细胞溶解，但管型对病情的判断是非常重要的。这样的情况，尚没有生命危及的迹象，及早转走。

公**秋 · 发表于 2011-9-4 00:24

本帖最后由公孙少秋于 2011-9-4 00:37 编辑

大体印象：畏寒、发热、全身酸痛、腰腹痛、尿血，肾功异常，呼吸道病变（肺实质？支气管？胸膜？）、左上臂疼痛（关节痛？肌肉痛？）、肝功轻度异常、皮肤轻度黄染、白细胞飞高、血小板减少、皮下出血点、咽红、胸骨下段轻压痛、、RF阳性、C反应蛋白阳性
诊断：成人Still 病？（如果有可能的话可以测一下血清铁蛋白，有研究这个关系比较大）
需要排除：1 感染性疾病（尤其是败血症！病人刚开始的症状畏寒发热全身酸痛皮疹等像是败血症！传染性单核细胞增多症：）
      2 恶性肿瘤（尤其是恶性淋巴瘤、白血病，建议骨髓穿刺）
      3其他类型结缔组织病（测血沉、重测RF、C反应蛋白等等、风湿全套这个必须的。必要时可以对手进行X光）
根据病人的症状来诊断成人Still病有点牵强，这个病，哈哈，不容易诊断，容易误诊，但是本着学习的态度来看这个病例，期待结果。我倒是很有兴趣知道楼主所说的对病人服药治疗具体是什么药物？是抗生素吗？如果是的话，治疗效果不好，就应该可以排除是感染性的疾病的了
   转走吧，即使不是Still病，该病例也有一定的复杂程度，设备不好的话不容易对付

龙* · 发表于 2011-10-3 21:21

会不会是流行性出血热啊

玉* · 发表于 2011-10-4 17:18

支持血液系统疾病，骨穿进一步检查

铿**使 · 发表于 2011-10-5 22:03

病人血象高，有幼稚红细胞，皮肤有出血点，还有肾脏损害，首先要考虑血液方面疾病，做骨髓象及相关检查，建议到条件好的医院进一步检查。

w****5 · 发表于 2011-10-19 09:12

考虑血液系统疾病，其次是流行性出血热。。转院吧。。保护自己先

住**楼 · 发表于 2011-10-19 20:46

流行性出血热；成人Still病暂不考虑，因病程太短；血液系统病不能排除

康**客 · 发表于 2011-10-23 18:35

血液系统病不能排除

k****4 · 发表于 2011-11-6 10:01

有点像伤寒啊先用点绿霉素看看

百**人 · 发表于 2011-11-7 22:04

现在患者怎么样？诊断到底是什么病？

小*七 · 发表于 2012-1-16 10:58

像是血液系统疾病！！

[专业讨论] 系统性疾病讨论

马上注册，结交更多好友，享用更多功能，让你轻松玩转社区。

评分

本帖被以下淘专辑推荐:

相关帖子