突发呼吸困难,该病诊断

s****3

患者65岁女性,因突发呼吸困难半小时于晚8点急诊入院.既往有高血压,糖尿病史.否认既往有胸闷气促表现.入院当天在家测空腹血糖10.6,餐后血糖最高23.自用\"拜糖平\"口服,未用胰岛素.平时使用\"波依定\"降压,但近几日未服药.发病时在家中,刚吃完晚饭没多久.
     入院体查:BP260/140,HR89,R35,体温正常.急性重病容,端坐呼吸,大汗,口唇发绀,测血氧饱和度76%,听诊双肺满布哮鸣音,双下肢无水肿,神经系统体查无异常.入院拟诊:心源性哮喘.高血压病,糖尿病.
      急查血糖26.8,予吸氧,使用生理盐水500加胰岛素20单位静滴,硝普钠50毫克泵入后患者症状缓解.今晨8点左右,上述症状再一次发作,BP220/120,血糖7.8,急用硝普钠泵入无效,心律108次/分,血氧饱和度下降至60%,持续5分钟左右,心律下降至45次/分,立即予面罩加压辅助通气.患者血氧上升至81%,BP214/116,HR112次/分.呼吸困难仍无缓解,听诊双肺仍是大量哮鸣音.神志一直清楚.血常规RBC2.04,HB68,小便常规尿糖3+,尿蛋白3+,肝肾功能BUN15.1,CRE375,心肌酶LDH255.MB346,电解质正常.ECG提示下壁心肌缺血可能.血气BE-10,PH7.290.
        请问该病诊断,鉴别,处理原则,下一步可能处理.:P

掌****射

个人觉得此病人病情复杂,有多系统疾病.主要有 急性左心衰 高心?冠心?待进一步检查,高血压和2型DM诊断是明确的,已经有酸中毒的临床指标了.并且RBC2.04,HB68 小便常规尿糖3+,尿蛋白3+,肝肾功能BUN15.1,CRE375,可以明确慢性肾功能不全诊断,糖尿病肾病所引起.楼主的治疗很不错,该患者病情严重复杂,我说说还要补充的治疗,说的不对请大家指教:

1、患者血压不平稳，入院体查:BP260/140，经过硝普钠50毫克泵入后患者症状缓解说明血压已经降了下来，心脏后负荷减轻，左心衰也得到一定缓解。但应该继续用硝普钠维持，因为现在患者血压很不稳定，心衰未得到完全纠正，如此时血压升高对患者是很不利的。

2、患者血气BE-10,PH7.290已经酸中毒，可以用点碳酸氢钠来纠正。为什么急用硝普钠泵入无效，有可能是酸中毒机体对血管活性药物反应差。（酸中毒和缺氧外周血管本来就处于轻度扩张状态）。

3、听诊双肺仍是大量哮鸣音说明支气管痉挛和肺循环阻力加大，应该加用激素和茶碱类来减少肺水肿和解除支气管痉挛。虽然患者有糖尿病，但用激素引起的血糖升高对机体基本上影响不大，茶碱类药物应用可以加速心律，患者心律下降至45次/分，此时心律增加不会很大程度影响心肌代谢而加重缺氧，应该注意此患者有下壁心肌缺血可能，茶碱类药物虽然是腺苷受体拮抗剂，在这里不会很大程度加重心肌确氧，对于患者应该是益大于弊的。

4、根据病情防止相关并发症。

s****3

谢谢楼上朋友建议。均已给病人做了大概上述处理。患者现在病情比较平稳了。
其实这个病人还有重要的一点我没有告知大家。就是该患者既往虽然没有心衰的症状，也没有胸闷，气促现象。但是高血压已经持续了很多年，多次表现为恶性高血压症状。---------曾经做过肾动脉造影，为右肾动脉狭窄。:P 一直服用“波依定”，“倍他乐克”治疗，这次发病很可能是长期服药不规律，血糖控制不佳等等各方面原因累积后爆发所致。病情来得相当凶险，但是血压一旦稳定在180/100以下，症状即可迅速缓解。目前三级医院里急诊病人这样的特殊情况其实也不多见。

l****1

谢谢分享!

n***m

学习了~

l****h

谢谢精彩病历！临床急诊病人每年应该能见到几例，仔细随访可观全貌。2楼分析也不错，多动脑，在每一个病人身上都能学习很多东西。

l****2

此患者确实病情复杂,2楼分析的不错,我再补充一点,供大家讨论:
1.患者左心衰诊断明确,且心机酶增高,肺内大量哮鸣音,所以纠正心衰药物是否应用硝酸甘油静滴更好一些,或者酚妥拉明,以减轻肺水肿.为明确有无心梗,尽早做肌钙蛋白,或肌红蛋白.
2.血糖一个晚上从26.8一下降到7.8是否快了些,20 u的胰岛素用量确实不大,但糖尿病酮症酸中毒病人血糖降至13以下,高渗昏迷病人血糖降至20以下时要减低胰岛素滴入的速度,根据血糖水平随时调节.
以上有不正确的欢迎指正!

l****2

不好意思,写错了,,应该是"高渗昏迷病人血糖降至16以下时要减低胰岛素滴入的速度".

敏**学

很不错，学习了。

y***8

学习了

z****8

你们都太厉害了

l****g

:)

z****0

我觉得上面的朋友说得很好，我又学到很多东西，但我觉得患者的肌酐已经300多了，尿蛋白3个加号，而且还有贫血，应该有个慢性肾功不全的病史，如果是急性肾衰竭的话，应该不会有贫血，病情稳定后应该好好治疗一下肾脏的疾病。查一下肾功不全的原发病。有可能是糖尿病肾病。

[ 本帖最后由 zhangyanyan_0 于 2008-4-2 16:51 编辑 ]

h****8

受教咯,多谢,对我们基层医师很有帮助.:victory:

s****9

我同意用硝酸甘油要比用硝普钠好些。。。
血糖26.8我可能会氯化钠500ml+50U胰岛素，每分钟16滴，安全持久，每小时可降血糖4－6mmol/l,降到12mmol/l左右可以适当的用的糖溶液

8*6

１此顽固性心衰应和高血压有关，控制血压是关键，高血压又和肾功能不全肾动脉狭窄相关，所以不应选择硝普钠（代谢产物***毒性），NG+酚妥拉明会更好。
２心电图有缺血改变，心衰而心律不快，ＨＢＰ和ＤＭ病史，注意冠心和窦房结病变，应用ＮＧ好于硝普钠（冠脉盗血，:)
３应监测尿量
说得不好请拍砖:)

[ 本帖最后由 866 于 2008-4-2 19:54 编辑 ]

必*的

既然怀疑急性左心衰，心源性哮喘，为何不用利尿剂

l****3

l****3

z****5

我个人觉得有高血压心脏病 合并有左心衰竭,在使用硝普钠不能控制血压的同时我们要在降低回心血容量的同时也要增加心肌的收缩力,所以我们在县里医院都是使用硝普钠的同时给予利尿剂,有条件可以静脉使用倍他洛克 (可以增加心肌收缩力和增加肾脏的血流量)同时也要积极的控制血糖,使用胰岛素的计量可以在微泵进入的同时床边检测血糖,还要学会使用控制脑水肿的药物!!

w****8

补充几点
1。做心脏超声
2。使用促红素纠正贫血以纠正心衰

喜**佳

想补充一点，血糖下降如此快速，有增加脑水肿危险的可能性！仅供参考，谢谢能分享如此精彩的病例

m****1

大家都是高手,不错!值得学习!

赤***9

心衰，哮喘待排，强心利尿

x****2

个人诊断见解如下，请指正
1.高血压危象，恶性高血压病，MODS？：病人既往有高血压病史，且就诊时血压很高，并且机体靶器官已经有损伤。
2.冠心病，急性左心衰竭，心功能4级，冠脉综合征不排除。
3.2型DM，酮症酸中毒，

治疗2楼已经基本上讲的很到位了
请指正

l****n

1.急性左心衰   治疗方案  利尿，扩管，强心，改病人是心衰未纠正；2.高血糖   3.心源性休克