【讨论】肾移植术后蛋白尿诊治？

l****o

主诉：肾移植术后6年蛋白尿1个月
病史：患者6年前因慢性肾功能不全，尿毒症期而行同种异体肾移植术，术后常规抗排斥治疗，尿量维持于2500ml/d以上，血肌酐达正常范围，术后无糖尿病，高血压等并发症，定期复查，于一个月前腹泻一周，无其他不适，体查发现尿蛋白1g/l，血Cr120umol/l，予火把花根、增加MMF量及加大强的松量治疗，效果不显，现入院进一步治疗。入院时无发热，无咳嗽，无腹泻，大便食欲可，尿量多，血肌酐134umol/l，尿蛋白1g/l
诊断：1、肾移植术后，蛋白尿查因
           2、慢性排斥？
           3、肾炎复发？
治疗：？？？（须待诊断明确后确定）
望各位踊跃发言！！！
现在的诊治措施包括：活检，监测血药浓度（CsA-TL），监测肾功能等以确定诊断，在这些结果还未出来前，望各大高手指点下一步措施。

芥**生

肾移植术后蛋白尿的病因有免疫性和非免疫性两反方面。免疫性因素包括各种排斥反应、新发或复发的肾小球肾炎；非免疫性因素包括高血压、缺血-再灌注损伤、环孢素肾毒性以及肾单位不足现象。此外还有供肾/ 供体因素，与受者蛋白尿相关的供肾和供体因素包括供体年龄、血压、供肾获取方式等。

肾移植术后的蛋白尿的处理：应针对不同病因，个体化地治疗，如选用条件更为理想的供肾，改善配型以减少免疫损伤，合理而个体化的应用免疫抑制剂。ACEI/ARB可常规使用，但应注意高钾、血容量不足、利尿剂过度使用等。雷公藤多甙使用亦可广泛使用。钙离子拮抗剂可酌情使用，可改善肾脏血流动力学。联合使用钙离子拮抗剂和ACEI对于术后血压维持在较低水平对于提高长期人/ 肾存活率有积极的意义。

遇到这种病人，医患沟通是非常重要的。要向病人及家属详细解释病情和治疗方法，介绍各种治疗的优缺点，各种检查方法的必要性。肾脏移植术后患者的心态较复杂而且多变， 常见的心理问题有：焦虑、惧怕疼痛、疑惑抑郁、社交孤立、悲观绝望、精神困扰、心理压力大等。因此，应对患者进行详细的健康教育和心理疏导，努力提高患者的生活质量。


在这里我也说说我的一些经验吧
希望和大家共勉
1 其实很多时候大家都不会从移植肾本身的来源上去找问题，我想这也是大家容易忽视的地方 我们做过一例母亲***给儿子的 母亲已经有59岁了 术前就有高血压 结果化验小便蛋白已经有一个加号了 术后病人恢复很顺利 肌酐降至正常 但小便蛋白 一直都有一个加号 考虑到术前母亲的原因 我们也就没有给病人做什么特殊的处理 要不然的话 我们很有可能常规要用甲强冲击几天 而事实上根本就不是什么排斥 还有的时候就是尸肾本身的原因 本来就有蛋白尿 所以我们的经验是两个以下的蛋白尿不会轻易贸然冲击治疗 嘱患者定期着重复查小便 观察变化
2 还有的情况就是蛋白尿的同时伴有肌酐上升 上升速度每日爬升的话倾向于药物中毒 上升速度骤升 且幅度较大时 考虑急性排斥可能
但病人如果此时情况较危急时 还是应该马上行肾穿刺 以之鉴别
3 还有的情况就是原来的两个肾产生的蛋白尿 此时即必须与患者术前的情况进行对比 所以我们都建议患者在哪做手术 就在那复诊

对于楼主的这个病例，目前措施还是比较得当,关键是控制诱发排异的常见因素如感染，过劳，失眠，情绪异常，高血压，高血糖，贫血等．检测抗排异药物的浓度，及时调整治疗方案.

说的不对的地方 谢谢大家指正 ！

[ 本帖最后由 芥末小生 于 2007-2-3 16:32 编辑 ]

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