孙宁玲教授谈：高血压药物治疗策略

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孙宁玲教授谈：高血压药物治疗策略
                 
      ——长效CCB在治疗中的作用
      
      北京大学人民医院_孙宁玲 教授
      
      高血压治疗的必要性
      2004年公布的中国居民营养与健康状况调查结果显示,我国18岁以上人群中高血压患病率为18.8%,患病人数超过1.6亿。目前我国高血压的知晓率为30.2%,治疗率为24.7%,控制率仅6.1%,仍处于较低水平,同时高血压具有高发病、高致残、高死亡的特点。因此,必须采取更积极有效的降压治疗方案,提高达标率,从而有效减少心血管事件和死亡
      
      高血压治疗策略的核心是降压达标
      大型临床试验结果提示,对高血压患者进行积极降压,可减少心脑血管事件的发生。对5项共纳入124843例患者的老年高血压治疗相关研究的荟萃分析发现,5年中有效降压可使收缩压下降12～14
      mmHg,舒张压下降5～6
      mmHg,使卒中风险降低34%,冠心病风险降低19%,血管死亡风险降低23%。国际高血压降压治疗试验(INSIGHT)结果显示:高危高血压患者采用硝苯地平控释片(拜新同)30～60
      mg/d治疗4年,血压从治疗前的177/99 mmHg降至138/82
      mmHg,同时心脑血管事件发生率降低50%。世界卫生组织/国际高血压学会(WHO/ISH)高血压治疗指南提出:收缩压下降10 mmHg、舒张压下降5
      mmHg,可使极高危高血压患者的10年心脑血管事件绝对风险下降10个百分点,如果血压下降幅度增至20/10 mmHg,则绝对风险下降17个百分点。
      
      最新欧洲高血压指南对血压目标值提出更严格建议
      《2007年ESC/ESH高血压防止指南》指出,总心血管危险应为开始药物治疗血压阈值、降压目标和联合用药等治疗策略的一个重要依据。治疗的首要目标是长期最大限度地降低总心血管危险。控制血压和降低危险同样重要,血压的控制应更为严格。对于一般患者,目标血压为BP＜140/90
      mmHg,如果患者可以耐受,应降到更低水平。对于糖尿病患者和高危或极高危患者(如卒中、心肌梗死、肾功能不全和蛋白尿患者),目标血压应为BP＜130/80
      mmHg。为使目标血压更容易达到,应在患者出现明显心血管损害前就开始降压治疗。老年患者的降压目标应与年轻患者相同,即BP＜140/90
      mmHg或更低水平(如能耐受)。对于合并冠心病的高血压患者,最初血压＜140/90 mmHg者及血压降至130/80
      mmHg左右或更低者的临床获益更多。
      
      降压策略应体现平稳、有效、高品质降压
      
      1. 血压节律的特点
      目前大多数研究结果显示,高血压、心肌缺血、室性心律失常、心绞痛和心脏猝死的发病呈现日夜节律变化。这些疾病的高峰发作时间均在上午6:00～12:00,而人的生理因素(如血压、心律、血小板凝聚作用、儿茶酚胺的释放)也遵循某一节律变化。人体血压在24小时呈节律性变化:清晨醒后数小时内血压迅速升至峰值,半夜至凌晨降至谷值。大多数高血压患者的血压波动规律与正常人相似,仅平均血压水平高于正常人。部分患者夜间血压下降幅度低于日间血压的10%,呈非杓型曲线。高血压患者有更多的非杓型血压改变,心脑血管事件的发生也在这部分患者中多见。
      理想的降压药物,应能在24小时内平稳降压,降低整体血压水平,显著降低患者清晨血压,阻遏清晨觉醒后血压骤升,使患者安全度过心脑血管事件高发时段,同时能维持夜间血压适度下降,恢复正常血压模式,有效保护靶器官功能。谷峰(T/P)比率是美国FDA衡量药物降压平稳性的金指标,最低要求是达到50%。现在的长效CCB大多数能达到这一要求,每日用药一次,方便易行。CCB中,半衰期较长的长效CCB氨氯地平、脂膜控释的长效CCB乐卡地平以及采用控释技术的长效CCB硝苯地平控释片均能有效将患者血压控制在相对正常水平。硝苯地平控释片(拜新同)因使用了高科技控释技术,患者服药后药物在肠道均匀缓慢释放和吸收,使血压平稳降低,特别是夜间血压过高的非杓型高血压患者和凌晨高血压患者,可从中获得更好的降压效果。
      
      2.初始CCB治疗和药物联合应用
      初始药物治疗坚持以个体化治疗为准则,降压药的单药有效率在不同高血压人群中(老年高血压人群、高危高血压人群、社区高血压人群等)明显不同,波动于30%～60%。INSIGHT国际临床试验显示,高危高血压患者使用硝苯地平控释片30～60
      mg/d治疗,单药有效率达73%。该药耐受性好,降压有效性高,可单药维持4.5年并获得一级临床事件终点的降低,提示坚持治疗对改善患者预后有益。VALUE研究证实了“早期积极降压,而非血管紧张素Ⅱ的拮抗作用,是预防心血管事件的关键”。
      对于高危患者,特别是老年高危患者,可以通过联合用药最大程度降低血压,但联合方式应趋于合理,按照药理学和药效学联合原理,采用机制不同药物或药效不同药物进行联合。例如,ASCOT研究中CCB与血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)的合理联合使血压达标优于对照组。INSIGHT研究中CCB硝苯地平控释片与β受体阻滞剂联合(30%的患者采用此方案),不仅起到协同降压达标和减少副作用的作用,还使患者在减少新发糖尿病及周围血管病方面有更大获益。通过目前这些大型临床试验,优化的联合治疗方案被提供给临床一线医生,在高血压防止中发挥重大作用。
      总之,经众多循证医学研究验证,明确了有效降压才应是制定抗高血压联合治疗方案的准则。
      小  结
      高血压是一种进展性疾病,血压的控制一直是临床关注的主题。血压的治疗趋于强化、平稳及有效达标。长效CCB在初始治疗、联合治疗及器官保护中均有重要作用。

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