糖尿病母亲婴儿的围产期并发症与预后

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妊娠合并糖尿病（GDM）在妊娠期发生率为1%~5%。GDM对胎儿及新生儿的影响已被人们所公认，由于加强了孕期的管理与治疗，使得围产儿死亡率，尤其是胎死宫内率明显下降，但围产儿围产期的并发症仍明显高于正常人群。如何进一步减少围产儿的并发症及改善远期的智力发育仍是当前研究的课题。

　　一.糖尿病母亲糖代谢异常对围产儿影响的途径

　　糖尿病是一种代谢缺陷性疾病，其基本病生理为胰岛素分泌不足，从而导致糖代谢的紊乱，使血糖浓度过高。母妊娠合并糖尿病时，高浓度的血糖可通过胎盘达胎儿血循环，胰岛素则不能，胎儿的高血糖促使胎儿胰岛β细胞增生，胰岛素分泌增多而产生高胰岛素血症。高血糖及高胰岛素血症是围产儿并发症的主要病因。围产儿并发症的发生率及程度与母孕期血糖控制的时间及程度有关。血糖开始控制的时间越早=控制的血糖水平越严格，其合并症就少得多，反之合并症就增加。围产儿合并症还与母孕期是否合并下列高危因素有关。如肥胖病（体重＞80kg）、尿糖阴性（＞1+）、家庭糖尿病病史、既往妊娠糖尿病史、既往有巨大胎儿、死胎及胎儿畸形史以及其他妊娠并发症如妊高症等。

　　二.常见的并发症

　　1． 生长发育：胰岛素是调节机体各种营养物质代谢的主要激素之一，其功能是促进供能物质-糖与脂肪的贮存，阻止脂肪分解，促进蛋白质和核酸的合成。新生儿的出生体重与胰岛素水平有关，有报道50g葡萄糖负荷试验筛选正常孕妇中LGA的婴儿胰岛素水平高于AGA的婴儿。有报道GDM婴儿中的巨大儿有些是不均衡性生长，过度肥胖，体重/身长比例高于非糖尿病的巨大儿，称为胎儿巨体症，其围产期死亡率及并发症均高于均衡性生长的巨大儿。皮下脂肪是对胰岛素敏感的组织，脂肪增厚能很好地反映出胎儿 高胰岛素血症，故GDM的婴儿不论体重大小，均有皮下脂肪增厚的倾向。

　　2． GDM的婴儿除生长发育加快外，还常伴有心肌及心室间隔的肥厚。以前多认为与糖元的沉积有关，现在认为与胰岛素、生长激素、内源性儿茶酚胺、神经性生长因素有关。同时还与母孕期血糖控制的水平有关。心肌及心室间隔肥厚的婴儿临床常有心脏增大、心肌酶异常，但大多预后良好，1~2个月后可恢复正常。

　　3． 低血糖：足月儿血糖水平≤1.7mmol/L，早产儿≤1.1mmol/L，临床诊断低血糖。GDM的婴儿出生后母亲供给的糖元中断，胎儿期的高胰岛素血症可引起新生儿低血糖。新生儿出生后的低血糖与母分娩时的血糖水平有关，母妊娠期血糖控制的水平或胰岛素的应用不能预测病人分娩时的血糖水平，故要在分娩时严格控制母亲的血糖。Thompson等对糖尿病母亲严格控制孕期血糖，空腹＜5mmol/L，餐后1小时血糖＜7.2mmol/L，如空腹血糖＞5.5mmol/L应用胰岛素控制，分娩时血糖控制在＜8mmol/L，其围产儿未有低血糖发生。新生儿的低血糖临床症状不典型，多为无症状性的，经补充糖后能够很快纠正，大多预后良好，有症状的低血糖病情较重，临床可有反应差、阵发性紫绀、惊厥、呼吸暂停、嗜唾等症状。葡萄糖是脑细胞代谢的主要供能物质，严重的低血糖可引起低血糖脑病，影响婴儿的远期预后，故母亲孕期严格控制血糖，新生儿出生后常规监测血糖，对预防新生儿低血糖的发生是非常必要的。

　　4． 低血钙：足月儿血钙＜2.0mmol/L、早产儿＜1.8mmol/L临床认膦低钙血症。GDM的婴儿，尤其是胰岛素依赖型的婴儿早期低血钙发生率可达30%~50%。低血钙的发生及严重程度与母亲糖尿病程度有关。新生儿的低钙与母孕期的高钙及低镁有关，母孕期血钙较高，通过胎盘给胎儿，使胎儿的血钙增高，抑制了甲状旁腺功能。母亲的低镁使胎儿及新生儿血镁较低，血镁的缺乏阻止了甲状旁腺激素对新生儿低血钙的反应，二者的共同作用使新生儿发生低钙血症。围产期的高危因素如早产、窒息、低血糖等可使低钙血症的发生率增加。新生儿低血钙也与母孕期血糖控制水平有关。Demarini等报道，对胰岛素依赖型糖尿病孕妇孕期严格控制血糖，新生儿的低血钙可从31.9%下降至17.6%。新生儿低血钙临床症状主要为神经肌肉的兴奋性增高，表现为手足搐搦、惊厥等，严重的可引起喉痉挛和呼吸暂停。低钙血症诊断与治疗及时，一般预后良好，对远期智力发育无明显影响。

　　5.红细胞增多症：新生儿全血HCT≥65%时，临床诊断红细胞增多症。GDM的胎儿高胰岛素血症及高血糖使胎儿代谢率增加，组织缺氧、酸中毒，**胎儿骨髓外造血，**增加，而引起红细胞增多症。红细胞的增加使血流缓慢，氧气的交换及转运减少，更加剧组织缺氧和酸中毒，当HCT≥70%时血液更加粘稠而导致血栓形成，可致心、脑、肾的栓塞。脑的缺氧及栓塞可引起脑病，临床表现惊厥，影响婴儿的远期智力发育，故母孕期严格控制血糖，降低胎儿的高血糖及高胰岛素水平，对预防红细胞增多症的发生及改善远期预后是必要的。

　　三.围产儿的远期智力发育

　　由于GDM孕期有良好的管理及血糖控制，使得围产儿死亡率明显下降，已接近非糖尿病妇女水平。因此GDM婴儿的远期智力发育结果就被明显表现出来，并引起人们关注。

　　GDM婴儿神经发育方面的后遗症风险较大，其程度是不定的，可能与下列两方面因素有关。第一，母亲代谢紊乱的程度及孕期血糖控制的情况；另一方面与围产期并发症的程度有关。母亲孕期尿酮体阳性其新生儿发生明显神经系统异常的机率要高些，智商（IQ）值要低些。母亲孕中、晚期的血糖控制与新生儿行为评估结果有关，晚发现及控制不良组婴儿在3岁时头围均值比早发现及对照组低，其智力在语言能区比正常低得多，低智力的发生与头围减少及先天畸形有关。GDM婴儿的神经系统损伤与新生儿登工低血糖有关，低血糖的婴儿在2岁以内丹佛评估智力是正常的，3至5岁时平均分数在正常的边界。红细胞增多症及高粘滞血症的婴儿，运动发育较正常迟缓，在2岁时神经发育不正常比正常多。高粘滞血症的婴儿到7岁时大运动发育和学习成绩仅达中等水平，IQ值为中等偏低。其他并发症（如早产、巨大儿、低钙血症、高胆红素血症、一过性呼吸加快、RDS等），只要对母亲进行严格的产前监测及控制，新生儿进行重点照顾和积极治疗，这样围产期的并发症对远期智力发育影响不明显。

　　GDM婴儿的宫内发育迟缓和低出生体重对远期智力也有一定影响，较多的报道提出早期胎儿宫内发育迟缓与运动发育不良、语言和谈话障碍有关，可持续到4~5岁。

　　GDM婴儿在儿童期可持续肥胖，部分可发展为II型糖尿病患者，有些可持续终生。

　　更多的报道表明，只要给糖尿病母亲产前以良好的血糖监测和控制，其后代给予特殊的照顾，围产期并发症的发生率及严重程度就可降低，这样其对远期智力的影响也就可养活到最低限度。母孕期要作好糖尿病的筛选，早期诊断、早期治疗，严格控制孕期及分娩时的血糖，新生儿出生后要早期发现和治疗各种合并症，这对于改善围产儿的预后是非常必要和有效的。


　　（新生儿科杂志1998年第卷第1期）