专家谈未经抗心律失常药物治疗的频繁发作的阵发性房颤初诊时的治疗选择

苍**笑

专家谈未经抗心律失常药物治疗的频繁发作的阵发性房颤初诊时的治疗选择


        导管消融治疗在现阶段是否可以作为发作频繁的症状性阵发性房颤的首选治疗？



        一．导管消融治疗阵发性房颤机制肯定、效果确实

       过去的10年是房颤导管消融治疗大发展的10年，同时也是对房颤机制的认识深化的10年。大量的研究证实，无论是否合并器质性心脏病，所有阵发性房颤都是局灶起源，而且这些触发阵发性房颤的局灶绝大多数（90%）位于肺静脉及其前庭内。这已经成为共识。打一个比喻，阵发性房颤就好比是体内一个已经产生压迫症状的良性肿瘤，它的位置明确，致病机理清楚，那么治疗呢？无疑应该首选切除肿瘤。我们自然无法切除肺静脉，但隔离肺静脉前庭却和切除良性肿瘤有着异曲同工的效果。说到效果，我们可以借用一下[根据相关法规进行屏蔽]先生的“猫”论。那么导管消融合抗心律失常究竟谁是哪只逮住老鼠的“好猫”呢？谈到这里不应该是口水之争，而应该是证据之争。近两年来，已有多篇有关阵发性房颤导管消融治疗与抗心律失常药物治疗的随机对照试验在高等级的杂志发表。这些研究的结论可以用两句话总结：①结果高度一致，即导管消融更具疗效优势；②导管消融的这种疗效优势呈压倒性优势。



        二．导管消融治疗阵发性房颤技术成熟、安全性好

        就在几年前，很多人还认为房颤导管消融治疗的技术尚不成熟。这一观点的潜台词是，房颤导管消融治疗的技术操作复杂，并发症风险高。然而时至今日，操作技术方面的瓶颈已被完全突破。目前，在国内大的房颤中心及国内其它几家领先的中心，完成一例阵发性房颤肺静脉前庭电隔离术的操作时间已降至2小时左右，而X线透视时间多在20min左右。安全性方面，在2006.5~2007.5间我们电生理室所完成的近300例房颤消融术中，未出现1例诸如心脏压塞、脑卒中、症状性肺静脉狭窄及左心房-食管瘘等严重并发症。一例复杂旁路的消融，操作时间在2小时以上并不鲜见，而X线透视时间更是远不止20min，但我们却从未想到过让房室旁路患者去首选抗心律失常药物治疗。当然，“闻道有先后”，国内多数电生理中心目前还暂时处于房颤导管消融术的学习曲线当中，但相信随着经验的积累，这些中心很快即会达到目前领先中心的水平。诚如当年室上速导管消融治疗刚刚兴起的年代，其艰难程度远过于今天的房颤消融，但却很少有处于学习曲线中的医生认为室上速应该首选抗心律失常药物。



        三．最新专家共识：

        导管消融治疗可以作为阵发性房颤的一线治疗 新近发表的HRS/EHRA/ECAS房颤导管消融合外科消融专家共识明确提出，在经验丰富的电生理中心，导管消融治疗可以部分房颤的一线治疗。无论怎样的答案，这一部分房颤都应该包括我们这次所辩论的发作频繁的症状性阵发性房颤。众所周知，这部分患者是现阶段房颤导管消融治疗的最佳适应证。



        四．抗心律失常药物治疗房颤：想说爱你不容易

        与房颤导管消融治疗进展日新月异形成鲜明对比的是，近年通过抗心律失常药物预防房颤复发的研究乏善可陈。面对当一名发作频繁的症状性阵发性房颤患者，虽然我们可供选择药物包括胺碘酮、索它洛尔、普罗帕酮、莫雷西嗪等数种，但却没有一种药物的效果能如人意，且还不论这些药物的副作用。对此绝大多数同仁出于自己的经验会认同这一点。除此之外，首先，目前临床上用于房颤节律控制的抗心律失常药物的靶点多位于心房，然而，对于阵发性房颤，其病变部位主要是肺静脉及其前庭。瞄错了方向怎么可能会打得准？其二，这些抗心律失常药物主要是通过延长心房的不应期而起作用。然而我们经常发现，即便是心房的电生理参数完全正常，来自肺静脉的高频激动仍能触发房颤发作。换言之，对于多数阵发性房颤患者而言，心房电生理重构是个问题，但绝不是关键所在；其三，每每当目睹来自肺静脉的接近600bpm的高频电激动汹涌而出并随即触发房颤发作时，难怪我们手边的这几种常用药物难以奏效呢！它们即不能对触发这些高频激动的心房迷走神经网络产生影响，也难以想象完全抑制频率如此之高的局灶激动，因为即使对于缓慢如右室流出道室早自律激动，抗心律失常药物即感力不从心呢！



        五、阵发性房颤：

        是否首选导管消融治疗是一种思维方式 我相信，对于多数心脏科医生而言，当面对一名房颤患者的时候首先想到抗心律失常药物更类似于一种本能。因为毕竟现阶段的房颤导管消融治疗尚还远不如室上速的导管消融治疗那样普及，成功率那样高。但换个角度思考一下，我们是否应该让这些患者先冒着发生率可高达30%以上的药物不良反应的风险去试图获得那至多30%的房颤控制率呢？然后，在让病人饱尝失败和（或）药物不良反应以及付出心房电重构和结构重构加剧的代价之后，再去选择导管消融治疗呢？在我们中心的临床实践中，绝大多数首选抗心律失常药物治疗的阵发性房颤患者最终还是不可避免的选择了导管消融治疗。因此，阵发性房颤是不是应该首选导管消融治疗，看来这取决于思维方式。众所周知，面对发作频繁的症状性阵发性房颤患者，我们并非“手中无剑”，而是早已达到“手中有剑，心中亦有剑”了。这把屠龙剑无疑就是导管消融治疗。