【讨论】复杂病例

姜**十

今日碰到一个病例较特别,提出来请各位高手指点.
李某,男,63岁。农民。
主诉：反复喘息发作1年，再发16小时。
现病史及体征：病人约于1年前无明显原因及诱因下出现反复气喘发作，伴咳嗽，咳少许白色粘液痰，可平卧。无发热、胸痛、昏迷等。每次均在当地卫生院治疗缓解。昨晚睡前家属发现病人气喘再发，自服备用药物，气喘不好转。至今早家属发现病人不能起床，不能进食及说话，右侧肢体不能活动。无发热、抽搐、呕吐、昏迷，无烦躁，无二便失禁。请当地个体医生诊治，具体不详，因吞咽困难，未能服药。观察至下午2时左右呼当地卫生院出诊。约于下午2时30分到诊时见病人平卧于床上，呼吸急促，R30次/分，BP100/60mmHg。急性重病容，口唇轻度紫绀，无三凹片，胸廓对称略呈桶状胸。两肺散布较多喘鸣音及小水泡音。心音低钝，心律约50次/分，心律整齐。肝脾未及，双下肢无浮肿。神经系统情况：神清，失语，智能及眼球运动未检，瞳孔等大，直径约3mm，对光反复稍迟钝。右肢体肌张力稍低，右肢体痛**未见活动。痛触不能配合检查。未引出病理反射。无脑膜**征。
既往史：病人三年前患脑梗塞右偏瘫，同时发现高血压病。经治疗后可自由行走，略跛；语言含糊，时有呛咳。不规则服降压药，血压情况欠详。
到诊当时考虑：支气管哮喘？急性脑血管意外？予吸氧、并由病人家里抬送到公路边的救护车旁（耗时约15分钟），此时发现病人四肢冰凉，脉搏细弱，呼吸急促无力，中昏迷，逐渐呈抽泣样呼吸，紫绀明显加重，两肺仍散在喘鸣音及水泡音，心律约40次/分，血压为80/20mmHg。立即予NS20ml+安茶碱0.25静推，阿托品0.5mg静推，平衡液500ml+多巴胺100mg快速静滴。经家属同意急送当地县医院。经上述处理后肺部湿啰音及口腔泡沫样分泌物减少，脉搏较前明显好转，心律约65次/分，四肢厥冷及紫绀改善；并于用上述药物后20分钟病人恢复清醒，稍烦躁。约于20分钟后病人呼吸逐渐变慢变弱，约5-8次/分，紫绀加重，脉搏细弱，并再次昏迷。当时在救护车上，未再作特殊抢救，约10分钟后到达医院急诊科时病人重度紫绀，呼吸极微弱，呈频死状态。立即予吸痰，气囊人工呼吸，静脉使用肾上腺素、可拉明、洛贝林等，并急请麻醉科行气管插管。经上述处理后病人呼吸稍好转，送ICU进一步治疗。病人到达县医院前观察瞳孔等大，直径约3mm，对光反复稍迟钝。
问题：
1、如何为患者作出诊断？与哪些病鉴别？如何解释病人如此急骤的变化？呼吸衰竭是中枢性还是周围性？
      2、上述救治措施是否合理？应进一步完善哪些检查以协助诊治？
      3、估计预后。
恳请斑竹及各位同仁发表高见指点迷津！同时我会将病情的进一步变化及时报告大家。预先感谢大家参与！

[ 本帖最后由 姜尚七十 于 2006-11-7 22:46 编辑 ]

0****0

首先应明白患者哮喘的性质是1.支气管哮喘，2.慢支并哮喘型，3.心源性哮喘。病人约于1年前无明显原因及诱因下出现反复气喘发作，伴咳嗽，咳少许白色粘液痰，可平卧，反复喘息发作1年，再发16小时。没有描述加重的诱因：是活动后加重还是对么气体或物质过敏？患者没有支气管哮喘及慢支史，应该前二者的可能性不大，而可平卧又好象不支持心源性的，不过这种晚成的哮喘我支持心源性的，患者有冠心病这是强有力的证据。

患者起病已经有一夜了，而至下午2.30才急骤变化，也就是说起病是16小时。患者有低血压休克，呼吸快，心律慢，双肺满布哮喘音及水泡音，有口腔泡沫样物，紫绀明显，故考虑“心源性哮喘［危重型］，急性左心衰，心源性休克，冠心病，高血压病极危型”。
神经系统情况：神清，失语，智能及眼球运动未检，瞳孔等大，直径约3mm，对光反复稍迟钝。右肢体肌张力稍低，右肢体痛**未见活动。痛触不能配合检查。未引出病理反射。无脑膜**征。描述的不祥尽不知左侧**能不能动？我想不配合是主要的，应该来说是缺氧的神经系统表现 。脑血管病难的解释哮喘的发作，按照一元论的观点来说，应该是哮喘的低氧及高氮酸血症引起了中枢神经系统的变化，
还有必需要注意的是“心肌梗塞与肺栓塞”，病情发展之快不的不考虑的，进院之后肯定要做一些相关的检查来证实的。

至于处理的问题我认为还是正确的，我认为阿托品的运用没有必要，可在多巴胺里面加入多巴酚丁胺强心，或是运用副肾。还有就是都有点顾及的问题---利尿药的运用，低血压了都不取用的，但是导尿有尿后可以用少量的减轻肺水肿。
   

诊断没明确谈不上预后，还是希望楼主能把住院后的后续的检查及治疗，病情变化传上来，必竟都想看答案 的!!

姜**十

感谢小小医生斑竹的精彩分析！
我追询了ICU医生，病人经气管插管并使用呼吸机后于昨晚8时左右恢复清醒，有自主呼吸，但浅促不能脱机；右侧肢体瘫痪，强痛**有反应。左侧肢体有自主动作（发病后清醒时一直都有）。已行头颅CT检查，但未见明显异常。心电图无心肌梗死表现，心肌酶稍高（未达心梗指标）；电解质、肾功能无异常。血糖约9.0mmol/L，血气分析有酸中毒改变。血常规白细胞稍高。（对不起，我不在医院，上述结果均由ICU医生转述，方便时我一定传给大家。）
      目前ICU诊断：1、心衰（心肌炎？心梗？）
                              2、肺部感染。
      就我个人看，脑干病变（尤其延髓）不能排除。理由：1、高血压脑梗塞史，2、病后以呼吸衰竭突出，伴明显吞咽功能障碍，心血管系统不稳定，明显右偏瘫加重。
      接诊时使用阿托品出于二方面考虑：当时心律慢，呼吸道分泌物较多而当地卫生院的救护车上无吸痰装置。
      敬请继续关注并发表分析意见！

9****9

脑干病变累及呼吸中枢可以出现过度通气，其表现和心源性哮喘很像。这个患者我认为最大的可能是急性左心衰，脑干病变可能性不大，但不能完全除外，因为脑干病变经过这么简单的治疗意识就恢复了，不太常见。可以头MRI证实。

姜**十

患者病情继续好转。昨日下午自行排除气管插管后鼻导管吸氧，血氧饱和度正常，呼吸急促约34次/分。昨日一度出现心律减慢为40次/分，经推注阿托品无效后改异丙肾上腺素微量输液泵静脉推注，后出现窦性心动过速则停用异丙肾，心律维持在100次/分左右；血压基本保持正常。入院后主要为联合抗感染、改善心肌供血、解除支气管痉挛及其他支持对症治疗。昨日尿量多达4000ml（未用利尿剂）。
今晚我去看过病人所见如下：今日病人低热38℃，神清，平卧位。口唇轻度紫绀，指脉氧监测血氧饱和度为99%。两肺呼吸音粗，原喘鸣音及湿啰音基本消失，R34次/分。心界明显向左下扩大，心音正常，心尖部可闻及3-4级收缩期吹风样杂音，心律102次/分，心律齐。双下肢轻度凹陷性浮肿。神清，构音不良，不能听清其言语，伸舌略爱限且右歪，咽反射不能配合检查，眼球运动及瞳孔正常。右肢体肌力2+级，右侧巴氏征阳性。左侧肢体活动正常。
以下是心电图结果及心肌酶结果。其他化验如血气分析示明显酸中毒、血象白细胞高等我觉得意义不大，就不列举了。
11月7日下午急查：AST 65 U/L，CK 407 U/L，CK-MB 78.7 U/L，LD 617 U/L，HBDH 379 U/L。
11月8日上午急查：AST 64 U/L，CK 786 U/L，CK-MB 70 U/L，LD 690 U/L，HBDH 379 U/L。
11月9日上午急查：AST 64 U/L，CK 1146 U/L，CK-MB 56 U/L，LD 492 U/L，HBDH 321 U/L。

11月8日15：30ECG
窦性心律，心房率平均42次/分，心室平均42次/分，P-R0.18S，QRS 0.08S，Q-T0.48S，电轴不偏，P波AVR↓、V1双向、余↑、P-R间期相差大于0.12S，QRS波群各导联可见多个提早出现的P‘-QRS-T波群，P’-R大于0.12S，QRS呈室上性，部分长代偿间歇后可见房室交界性逸搏，S-T段无明显偏移，T波AVR、V1↓，余↑；结论：1、窦性心动过缓+不齐。2、频发房性早搏。3、房室交界性逸搏。
11月8日16：04ECG
窦性心律，心房率95次/分，心房95次/分，P-R0.12S，QRS 0.08S，Q-T0.33S，电轴不偏，P波AVR↓、V1双向、余↑、P-R间期相差大于0.12S，QRS波群无特殊，S-T段V6下移0.10mv，T波AVR、V5V6↓，余↑；结论：1、窦性心律。2、ST-T改变。
11月9日09：15ECG
窦性心律，心房率平均107次/分，心室107次/分，P-R0.12S，QRS 0.08S，Q-T0.34S，电轴不偏，P波AVR↓、V1双向、余↑、P-R间期相差大于0.12S，QRS波群无特殊，S-T段Ⅱ、V6下移0.05mv，T波Ⅰ、Ⅱ、AVL、V5V6↓，余↑；结论：1、窦性心动过速。2、ST-T改变。
      就目前情况来看，上两位斑竹分析得十分正确，病人更像是原发心脏疾病继而心衰、呼衰、休克并累及神经系统（原有缺血性脑血管病加重）。我们没有MRI，拟明日复查头CT并转出ICU；已建议他们查心脏彩超。
       现再请大家看看上述的心肌酶及心电图动态改变够不够条件诊断急性心梗？

[ 本帖最后由 姜尚七十 于 2006-11-10 00:33 编辑 ]

0****0

诊断为“急性心肌梗塞”的条件不够，没有心梗塞的动态心电图的演变，主要的是没ST段的动态变化及Q波，心肌酶谱是高的，最好查个灵敏高一点的抗心肌肌钙蛋白I。

d***w

:victory:

D****o

诊断:急性左心衰.心源性休克,冠心病.脑梗塞