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1.胃癌 恶性溃疡的内镜特点:①溃疡形状不规则,一般较大;②底凹凸不平、苔污秽;③边缘呈结节状隆起;④周围皱襞中断;⑤胃壁僵硬、蠕动减弱。活组织检查可以确诊。
2.功能性消化不良
指有消化不良症状而无溃疡及肝胆胰器质性疾病者,临床可有上腹痛。腹胀、反酸嗳气,食欲减退等,多见于年轻女性。
3.胃泌素瘤
亦称卓-艾氏综合征,由Zollanger和Ellison于1955年发现。以严重消化性溃疡,高胃酸,分泌非β胰岛细胞瘤为主要特点,发生在胰腺恶性率60%-90%,发生在胃、十二指肠、空肠,恶性率38%,临床出现消化性溃疡、腹泻、血胃泌素水平升高,常大于1000pg/ml,本病罕见。
溃疡性的结肠炎
1. 慢性细菌性痢疾 常有急性痢疾病史,粪便检查可分离出痢疾杆菌,结肠镜检查时取粘液脓性分泌物培养的阳性率较高,抗菌治疗有效。
1. 阿米巴肠炎 病变主要侵犯右侧结肠,也可累积左侧结肠,结肠溃疡较深, 边缘深切,溃疡间粘膜正常。粪便或结肠镜取出的分泌物中可找到阿米巴滋养体或包囊。抗阿米巴治疗有效。
2. 血吸虫病 在流行病区有疫水接触史,粪便检查可见血吸虫卵,孵化毛蚴阳性。直肠镜检在急性期可见直肠粘膜有黄褐色颗粒,活检压片或组织病理检查,可见血吸虫卵。患者常伴肝脾肿大。
3. 肠易激综合征 粪便有粘液但无脓血,可有便秘和腹泻交替,常伴腹痛、腹胀、肠鸣及全身神经官能症,各种检查无明显品质病变发现,症状与情绪、精神状况密切相关。
4. 结肠癌 多见于中年以后,**指诊常能触到肿块,粪潜血常阳生,X线钡剂灌纤维结肠镜检,有鉴别诊断价值。
6. 克罗恩病( Crohn 病 )克罗恩病的腹泻一般无肉眼血便,结肠镜及 X 线检查病变主要在回肠末段和邻近结肠且呈非连续性、非弥漫性分布并有其特征改变,与溃疡性结肠炎鉴别一般不难。但要注意,克罗恩病有时可表现为病变单纯累及结肠,此时鉴别诊断十分重要,鉴别要点见表 4-8-1 ,并可参考自身抗体的检测(见实验室和其他检查)。
表 4-8-1 溃疡性结肠炎与结肠克罗恩( Crohn 病)病的鉴别
项目 溃疡性结肠炎 结肠克罗恩病
症状 脓血便多见 有腹泻但脓血便少见
病变分布 病变连续 呈阶段性
直肠受累 绝大多数受累 少见
末段回肠受累 罕见 多见
肠腔狭窄 少见,中心性 多见,偏心性
瘘管形成 罕见 多见
内镜表现 溃疡浅,粘膜弥漫性充血水肿、颗粒状,脆性增加 纵行溃疡,伴周围粘膜正常或鹅卵石样改变
活检特征 固有膜全层弥漫性炎症、隐窝脓肿、隐窝结构明显异常、杯状细胞减少 裂隙状溃疡、上皮样肉芽肿、粘膜下层淋巴细胞聚集、局部炎症
肝硬化
1.与伴有肝肿大和脾肿大的疾病相鉴别 如慢性肝炎和原发性肝癌。其他还有毕支睾吸虫病,肝包虫病、先天性肝囊肿及某些累及肝脏的代谢疾病。血液疾病,如慢性白血病等常有脾脏肿大,应注意鉴别。 2.与引起腹水和腹部胀大的疾病相鉴别 常见的有缩窄性心包炎、结核性腹膜炎、腹腔内肿瘤、巨大卵巢囊肿及慢性肾炎等。 3.与肝硬化并发症鉴别的疾病①上消化道出血 应与消化性溃疡,急慢性胃粘膜病变,胃癌、食管癌及胆道出血等鉴别。②肝性昏迷 应与低血糖、糖尿病、尿毒症、药物中毒、严重感染和脑血管意外等所致的昏迷相鉴别。③功能性肾衰竭 应与慢性肾炎、慢性肾盂肾炎以及尤其他病因引起的急性肾功能衰竭相鉴别。
原发性肝癌
1.继发性肝癌 原发于胃肠道、呼吸道、乳腺等处的癌灶常转移至肝,这类继发性肝癌相对病情发展较慢,症状较轻,AFP检测一般为阴性。少数继发性肝癌难以与原发性肝癌鉴别,关键在于病理检查和找到原发癌的证据。
2.肝硬化 原发性肝癌多发生在肝硬化的基础上,有时鉴别较困难。肝硬化病例有明显的肝大,质硬的大结节,或肝萎缩变形而影像学检查又发现占位性病变,则肝癌可能性大。反复检测AFP,密切随访病情变化可作出正确诊断。
3.活动性肝病(急性肝炎、慢性肝炎) 肝病活动时血AFP呈短暂升高,需结合其它标志物检测分析。如AFP和SGPT动态曲线平行或同步升高,则活动性肝病的可能性大;二者曲线分离,AFP升高而SGPT正常或由高降低,则应多考虑原发性肝癌。
4.肝脓肿 一般有明显炎症的临床表现,肿大的肝脏表面平滑无结节,触痛明显,局部胸腹壁常有水肿,右上腹肌紧张,白细胞计数升高,超声检查可探及肝内液性暗区,故形成液性暗区前诊断颇为困难,应反复作超声检查或诊断性肝穿刺活检。
5.邻近肝区的肝外肿瘤 腹膜后肿瘤、肾、肾上腺、结肠等处的肿瘤也可在上腹部呈现肿块,易于混淆。AFP常为阴性,超声检查有助于明确肿块部位,鉴别困难时可细针穿刺活检或剖腹探查。
6.肝非癌性占位性病变 肝血管瘤、多囊肝、包虫病等局灶性结节增生,炎性假瘤等肝良性病变等可用CT、MRI和彩色多普勒超声检查帮助诊断,有时需剖腹探察才能确定。
急性胰腺炎:
1.消化性溃疡急性穿孔 有较典型的溃疡病史,腹痛突然加剧,腹肌紧张,肝浊音消失, X线透视见膈下有游离气体等可资鉴别。
2.胆石症和急性胆囊炎 常有胆绞痛史,疼痛位于右上腹,常放射到右肩部, Murphy 征阳性,血及尿淀粉酶轻度升高。 B超及 X线胆道造影可明确诊断。
3.急性肠梗阻 腹痛为阵发性,腹胀,呕吐,肠鸣音亢进,有气过水声,无排气,可见肠型。腹部 X 线可见液气平面。
4.心肌梗死 有冠心病史,突然发病,有时疼痛限于上腹部。心电图显示心肌梗死图像,血清心肌酶升高。血、尿淀粉酶正常。 |
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