刚柔相济在中药配伍中的应用

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刚柔为万物生成的二元，即事物的两种不同属性，它存在于一切事物的发展变化之中。正如《周易上经·噬嗑卦》云:“噬嗑而亨。刚柔分，动而明，雷电合而章。” ［1］ 刚柔既济，则生克制化有序，从而维持事物的动态平衡和发展。这种相互关系，贯穿于中医理论体系中诸多方面，尤其在中药配伍中应用更为突出，本文列举其在十种配伍方法中的应用。


1 滋阴解表法


素体阴血亏虚，而复感风热者，因其阴虚血少，汗源不足，邪不易解，且热邪又易伤阴耗液，再发其汗更易亡阴，故须养阴与解表药同用。如《通俗伤寒论》之加减葳蕤汤，治疗表证而兼阴虚者，以玉竹为主药，养阴生津，以滋汗源;配葱、豉、薄荷、桔梗疏散外邪。使发汗而不伤阴，滋阴而不留邪。若兼血虚者，还应加入当归、地黄、白芍等补血之品。


2 润肺化痰法


本法适用于肺阴不足，虚火灼肺，炼液为痰所致的燥痰病证。常以滋润滑利之品与化痰药物配合运用，组方应选瓜蒌仁、贝母、天花粉、麦冬、元参之类润燥益阴，此属见痰休治痰而治其本的方法。如《医门法律》之清燥救肺汤，用麦冬、阿胶、麻仁养肺阴，润肺津;桑叶、杏仁、杷叶宣肺化痰止咳，治疗急性支气管炎、肺炎、百日咳之咳嗽无痰，或痰少粘稠，属于燥热伤肺者。


3 养阴利湿法


脾为阴脏，以阳气用事，脾阳健则能运化，故性喜温燥而恶阴湿。胃为阳腑，赖阴液滋润，胃阴足则能受纳腐熟，故性喜柔润而恶燥。仲景制猪苓汤方中除用猪苓、茯苓、泽泻渗利水湿外，更用滑石清热养阴生津，阿胶养阴利水，存津液以制诸药之偏弊。五药合用，利水泄热而不伤阴，养阴滋润而不敛邪，使水湿去，邪热清，阴液复，诸症自除。

4 柔肝疏肝法


肝脏具有刚强之性，其气急而动，故被喻为将军之官。肝体阴而用阳，为风木之脏，其气主升主动，性喜条达而恶抑郁，且忌过亢。肝的疏泄全赖血之濡养作用，如肝之阴血不足，而阳气升泄太过，则稍有**，即易发怒。所以临床治疗肝郁气滞的患者，除选用柴胡、香附、郁金、青皮、川楝子等疏肝理气外，更用当归、白芍、生地、枸杞等养血益阴柔肝之品，一则养血柔肝补其体以制横逆之气，二则缓理气药物辛香走窜之燥性。如逍遥散、一贯煎等。前方解肝郁以顺肝性，养肝血以柔肝体;后者疏肝于柔肝之中，便肝阴得养而肝气得舒，此为“滋水涵木“之用法。


5 养血祛风法


本法适用于邪热久留，灼伤真阴，或因误下重伤阴液，以致虚风内动之证。治宜滋阴养血，柔肝熄风。方用《通俗伤寒论》之阿胶鸡子黄汤，《温病条辨》二甲复脉汤、三甲复脉汤、大定风珠等。此类方剂每以阿胶、鸡子黄、地黄、麦冬、白芍、五味子滋补阴血，柔肝熄风;龟板、鳖甲、牡蛎之类潜阳;配甘草，一则酸甘化阴以柔肝，一则以水制木而熄风。合为养血滋阴，柔肝熄风之良方。古人有云:“医风先医血，血行风自灭。” ［2］ 所以在治疗外风的方剂中，除选用疏散外风的药物外，常配伍当归、赤白芍、川芎等养血活血之品，既能养血祛风，又能防止过用“风药”之辛燥伤正。


6 益气养血法


气血是构成人体和维持人体生命活动的基本物质。在生理功能上，二者相互依存，相互制约，相互为用。气为血之帅，血为气之母。故在补血方剂中常配伍党参、白术、黄芪之类以益气生血。如当归补血汤之用当归配黄芪，归脾汤之用当归、龙眼肉配黄芪、人参、白术等，均属此例。基于气生于血，而在补气剂中，补气药物又多属甘温，用之太过，则易伤血，故补气方中常配伍当归等养血药物。如补中益气汤用当归以补血，可使补气升阳不致化燥以耗血。


7 调补阴阳法


根据阴阳互根的理论，明代医家张介宾在《景岳全书》中指出:“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷;善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭。” ［3］ 凡病有不可正治者，当从阳以引阴，从阴以引阳。如求汗于血，生气于精，从阳引阴也。又如引火归源，纳气归肾，从阴引阳也。在新方八阵中，治阳虚伤寒的大温中饮及治肾阳不足、命门火衰的右归丸等用熟地、山药、山萸肉、当归，即是从阴引阳的范例。而在治疗真**血亏损的大营煎及通治真阴虚弱的理阴煎等之用肉桂、干姜，此又本阳中求阴之意也。又滋阴药多粘腻碍胃，补阳药多辛温燥烈，两相配伍，又可补偏救弊。


8 寒热并用法


此类配伍在中医方剂学中应用甚广，诸如温下剂中用大黄与附子、干姜、肉桂等温热药物配伍。半夏泻心汤中用半夏、干姜辛开寒结、温胃止呕以和阴;黄芩、黄连苦降热结，清肠止痢以和阳。诸药合用，辛苦并用以顺其升降，温清并用以解其寒热，升降复则清浊攸分，寒热相济则阴阳调和，以治胃寒肠热之证。


9 升清降浊法


脾主升清，胃主降浊，脾气不升而下陷，胃气不降而上逆，“清气在下，则生飧泄;气在上，则生?胀。” ［4］ 治宜升清降浊。如东垣升阳除湿汤治泄泻，方中用升麻、柴胡助清阳上行;羌活、防风、苍术祛风以胜湿，猪苓、泽泻利尿以渗湿，陈皮半夏行气化湿;神曲、麦芽导滞和中。使清阳得升，浊气下降，共奏升阳除湿之功。《温病条辨》来复丹治疗邪结中焦，脾胃升降失常所致痞满之证，方中玄精石性寒沉 降，硫黄性热纯阳，二味寒热相配伍，有阴阳互济，拯救上逆危险之功能。全方升清降浊，气机有序，而痞满消除。


10 攻补兼施法


本法适用于邪实正虚之便秘证，具有泻而不伤正，补又不助邪之特点。如黄龙汤以大承气汤加人参、当归等补养气血药而成，主治肠胃实热积滞之便秘而见气血两亏者。温脾汤用四逆加人参汤温补脾阳，加大黄以泻下除积，主治脾阳不足，寒实积滞之便秘，又如麻子仁丸用小承气汤泻热导滞，麻子仁、杏仁、白蜜润肠通便，专治津液不足而兼肠胃热结之便秘。增液承气汤用增液汤养阴增液，滋润肠燥以通便，大黄、芒硝荡涤积热，软坚化结，主治温病热结阴亏之便秘。此外，在补益剂中的补泻结合，如六味地黄丸中的“三补“、“三泻“，补中益气汤中的益气与理气相结合，四物汤中的补血与行血相结合等等，皆属此类治法。具有补而不滞、温而不燥、滋而不腻等优点，其副作用较少，宜于较长时期的连续服用。 以上诸法乃中药临床配伍之范例，这种刚柔相济的配伍，是方剂学中组方原则的核心内容.临证应引起足够重视，只有熟练掌握运用，才能不断丰富用药经验，提高临床治疗水平。

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小柴胡汤原义考析小柴

原载于《江西中医药》2003年7月第7期

      
   研究仲景小柴胡汤全部条文，会看到它具有以下特点：适用范围广（太阳、少阳、阳明、少阴、厥阴、瘥后劳复、呕吐哕下利病、妇人产后病、妇人杂病等），使用时间跨度长（四五日、五六日、七八日、十日以去、十余日、十三日不等），或然证最多（达七个）。在伤寒论中有关本方及化裁方的记载，所占的篇幅，比较其他方剂，都要大得多。因为它的应用很广，加减变化复杂，疗效确凿，后世临床家使用颇多，然究竟小柴胡汤本意如何？仲景如何圆机活法，灵活运用使其至微？这也许正是笔者欲“考其源起”的初衷。

   仲景之书为载医道书。医之良者，引例推类，可谓无穷之应用。然道非无源，仲景“勤求古训”、自述撰用《素问》、《九卷》、《八十一难》、《胎胪要录》并评脉辨证。“博采众方”，晋·皇甫谧《甲乙》载有：仲景论广伊尹汤液，用之多验。1900年敦煌遗书《辅行决脏腑用药法要》（下简称《辅行决》）载录《汤液经法》方56首。许多学者认为皇甫谧所述《汤液》即为《汉书·艺文志》所载《汤液经法》（本合方365首），并将此方与传世本《伤寒论》、《金匮要略》进行比较，发现仲景方与《辅行决》方接近雷同者达20余首。即仲景“博采众方”至少有一部分来源于《汤液经法》之方，并删去有道家特色的方名。这一点在《辅行决》中有明确记载：

   “外感天行经方之治，有二旦六神（道家名，即大小阳旦，大小阴旦，青龙，白虎，朱雀，玄武，大小勾陈汤）等汤。昔南阳张机，依此诸方，撰为《伤寒论》一部，疗治明悉，后学咸尊奉之……今亦录而识之。”

   “大阴旦汤。治凡病头目眩晕，咽中干，每喜干呕，食不下，心下烦满，胸胁支痛，往来寒热者方。
   柴胡八两，人参、黄芩、生姜各三两，甘草（炙）二两，芍药四两，大枣十二枚，半夏一升（洗）。
   上八味以水一斗二升，煮取六升，去滓。重上火，缓缓煎之，取得三升。温服一升，日三服。”

   “阳旦者，升阳之方，以黄芪为主；阴旦者，扶阴之方，以柴胡为主；青龙者，宣发之方，以麻黄为主；白虎者，收重之方，以石膏为主；朱雀者，清滋之方，以鸡子黄为主；玄武者，温渗之方，以附子为主。此六方者，为六合之正精，升降阴阳，交互金木，既济水火，乃神旺之剂也。张机撰《伤寒论》僻道家之称，故其方皆非正名也，但以某药名之，以推主为识耳。”

   由上述节文，我们至少可以得到如下启示：
   （l）小柴胡汤原方（大阴旦汤去芍药）在仲景以前民间道家或经方家中已有使用。
   （2）大阴旦汤（小柴胡汤加芍药）在当时为治疗外感时病某一类病症主方。这一点由“外感天行经方之治，有二旦六神等汤”可以明见。也就是说，治疗外感邪气，是大阴旦汤（也是小柴胡汤）的本意。
   （3）大阴旦汤为“扶阴”之方，以柴胡为主。

   大阴旦汤在仲景之前为治疗外感时邪主方之一。但究竟治疗何种外感时邪？为什么在《辅行决》中有，“大阴旦汤为扶阴之方，以柴胡为主”？对其“扶阴”当如何理解？这些问题对我们理解仲景后来活用小柴胡汤至关重要。

   在《汤液经法》中虽然并未记载大阴旦汤之舌、脉，但证、治、剂、量乃至服药、煎药方法非常明了。即治疗外感时邪见咽干，头目眩晕，喜呕，食不下，心烦，往来寒热为主证者。其“重上火，缓缓煎之”更是仲景后来小柴胡汤“再煎”的原型。至于《伤寒论》第96条：伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕……小柴胡汤主之。可以说基本上是大阴旦汤主证的语言加工（对于本条的七个或然症及伤寒五六日中风语属仲景六经辨证至精至微之处，另当别论）。

   大阴旦汤使用柴胡八两，的确以柴胡为主。笔者认为：理解原方主证外，更主要的是理解“扶阴”的含义以便更准确地理解大阴旦汤乃至小柴胡汤的原义。第一，阴旦汤与阳旦汤相对。考《辅行决》在治疗天行时病[根据相关法规进行屏蔽]有三阳旦、二阴旦汤。其中小阳旦汤治天行时病发热，自汗出而恶风，鼻鸣，干呕者（即《伤寒论》桂枝汤），为治天行时病第一方。另外尚有小阴旦汤、大阳旦汤（即《金匮要略》黄芪建中汤加人参），其次才是大阴旦汤。可见在仲景前，天行时病是按发展阶段和病机而分阴阳的，前期正气未衰，尤其是津液未衰，用“升阳之方”外散邪气即可；天行时病后期，正气已衰，邪气稽留，津液不布，用阳旦汤（桂枝汤类）发汗已不合时宜，此时余邪结于体内尚有发热之势，邪非人身本有之物，必有正邪纷争之机，故天行时病气阴衰少、邪气未除或邪气郁结、化火伤津是使用大阴旦汤的本意所在。第二，“扶阴之方”当与《伤寒论》三阴相鉴别。《汤液经法》中有：朱雀者（《伤寒论》黄连阿胶汤类），清滋之方，以鸡子黄为主。即大阴旦汤属于天行时病特定阶段的“扶阴”之方，其邪气结于内，化火伤阴为主，气津亏为辅，邪气去，则气阴自复，与黄连阿胶汤类以清滋为主，病机主要在阴亏不同。如《伤寒论》230条：阳明病，胁下硬满，不大便，易呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤，上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。此条明示：小柴胡汤是以祛邪为本，祛邪方式是以汗出达邪。当然这种汗出与小阳旦汤（桂枝汤）遍身微汗不同，而所得疗效：“上焦得通，津液得下，胃气因和”正是邪去正安的表现。所以小柴胡汤此条文反能印证大阴旦汤“扶阴”正是通过调和阴阳表里寒热虚实乃至三焦腑等以达到祛邪而气阴自复的目的，而不是真正意义上的“扶阴”。小柴胡汤也本义自明。第三，从病因病机进一步反证“扶阴”。由《伤寒论》“血弱，气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，正邪纷争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食……”；“产后郁冒，其脉微弱，呕不能食……所以产妇喜汗出者，亡阴血弱，阳气独盛……大便坚，呕不能食，小柴胡汤主之。”上两条表明气血津亏是内因，较大阴旦汤“扶阴”更具体。其病机的阶段性也更明显，大阴旦汤仅有轻重之分：轻者气阴势衰，邪气稽留；重者邪气郁结，化火伤津。而在六经辨证中小柴胡汤基本有四个病理阶段：①邪气未结，气津浅伤（多见太阳病）。②邪结偏甚，火显津伤（多见少阳病）。③余邪未平，气津久伤（多见瘥后劳复）。④邪气伏结，气津暗伤（多见杂病）。充分体现了仲景“和无定体，药多加减”的活用特点，其中小柴胡汤证的脉细弦、脉弦、脉沉紧、脉微弱四种脉象也佐证了其病机的层次性。

   （4）大阴旦汤暗含治疗杂病之理。

   大阴旦汤本义为祛时邪和气津之方，病机为天行时病气阴势衰，邪气稽留；或邪气郁结，化火伤阴阶段；此时寒热虚实随体质各有偏差，病情极复杂，病程长短不一，表邪深入，多损脏腑气机，使表证不清，杂病又现，因此大阴旦汤暗含治疗杂病之理。其组成八味药物中，除“祛邪气”为主外，又能调脏腑诸病，治疗内伤杂病（见《本经》）。这也许正是仲景活用小柴胡汤治疗杂病以及后世被广泛用于治疗杂病的原因。