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病历讨论
2床,詹燕玲, 女, 9岁, 因“腹痛,胸闷,心悸1天,呕吐3次''于7月31日入院。
现病史:该患儿于入院当天凌晨1时许无明显诱因下突然出现腹痛,未引起家人重视, 吃早饭后呕吐一次,呕吐呈非喷射状,为胃内容物,到附近诊所就诊,当时心跳达150次左右,给予开塞路 灌肠后排便1次,但心跳仍达150次以上,转惠来人民医院就诊,途中再次呕吐2次,呕吐性质同前,继而出现胸闷, 心悸,出冷汗,在惠来人民医院检查心电图示‘1,异位心律 2,阵发性室上性心动过素 3,左前半分支传导阻滞 4,右心室肥大 ’, 静点西地兰,生脉散及丹参后,病情无好转,经介绍转入我院。病程中无发热及腹泻,近一周无感冒病史。
既往史:既往体健,不易患上感,平素偶有腹痛,排便后缓解。既往否认有心悸,胸闷史。
个人史:出生史:第2胎第2产足月顺产儿 在家分娩,出生体重不详。母孕期健康,否认有孕早期感染或服药史。
喂养史:母乳喂养,1周岁断奶.
生长发育史:3月抬头,6月独坐,周会走. 现小学1年级,学习成绩中等。
家族史:父 38岁,健康。母 32岁,健康。同胞 4个,均健康。否认有家族遗传性疾病史。
入院查体:T 36.7℃,P 208次/分,R 24次/分,体重20.0kg,血压 63/46mmHg。神清,无力状,自主**,查体合作。全身皮肤无黄染,无皮下结节及出血点,弹性良好,全身浅表淋巴结未及肿大,头颅五官无畸形,双侧瞳孔等大等圆,对光反应灵敏,口唇微红,咽无充血,双侧扁桃体不大。颈两侧对称,未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,颈无抵抗,气管居中,甲状腺不大,胸廓无畸形,双肺呼吸音清,未闻及干,湿性啰音。心前区无隆起,未触及震颤,心界无扩大,心律208次/分,律齐,心音稍低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软,全腹无压痛和反跳痛,肝脾未触及肿大。脊柱无弯曲,四肢及关节无畸形,无关节肿痛,四肢肌张力正常,生理反射存在,病理反射未引出。
入院诊断:病毒性心肌炎
入院后患儿状况,诊治情况及检查结果
7月31日15时30分(入院时) 心律208次/分,血压63/46mmHg 心电图示 特发性室性心动过速 ATP 20mg*3 快速iv
西地兰 0。1mgiv
长期医嘱
辅酶Q10 口服
Virazole 0。1
V C 3。0
P G 160万
1,6-FDP 5。0
复方丹参 20ml 心律191-198次/分
17时30分 心律仍在200次左右 血常规—WBC 12。7*109/L
Lympho 0。334
GRAN 0。577
RBC 3。88*1012/L
Hb 11。1g/L
PLT 301*109/L
急检生化—未见异常
心肌酶谱—正常范围 西地兰 0。15mg iv
19时25分 心律仍在200次左右 利多卡因10mg 缓慢静推
利多卡因50mg 加入糖 25ml/h 维持
心律180-190次/分
21时30分 心律200-210次/分,血压62/52mmHg 心内科会诊后建议用心律平静推 心律平20mg 稀释后缓慢静推后 15ug/kg/min 维持
曾一度转为三联律后即转为室速(160次/分)
11时 心律160次/分左右。血压 70/42mmHg) 心律平35mg 稀释后缓慢静推 11mg时转为三联律-再转为二联律
22mg时 再转为窦性心律
心律在90-100次/分,血压80/44mmHg 心律平5ug/kg/min 维持静点 窦性心律 92次/分
8月1日 心律在92次/分,血压87/56mmHg 心律平4ug/kg/min 维持静点
西地兰 0。1mg iv
速尿 10mg iv
心律平改为 口服100mg 日2次口服
停用丹参
8月2日 心律在60-70次/分,血压80/55mmHg 急检生化—钙 1。95mmol/L
心电图 示 ST-T 改变
P-R 0。12
QRS 0。08
QT 0。40 心律平改为 50mg 日2次口服
8月3日 心律在75次/分,血压90/55mmHg 心脏彩超示
心内结构无异常
各瓣膜无回流,心脏收缩及舒张功能良好 心律平 50mg 日1次口服
目前诊断: 特发性室性心动过速
目前所面临的问题:1,诊断的准确性
2,心律平的用量及继服用时间 |
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