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病例来源:爱爱医 感谢签约作者@zj1506 供稿
【一般资料】
女性,43岁
【主诉】
排便困难伴排便不尽感6个月,加重10天
【现病史】
患者缘于6个月前无明显诱因出现排便不畅,大便质软成形,偶有大便干结难排,偶有**坠胀感,大便不尽感,偶有便血,色鲜红,量少,呈滴血状,自行痔疮栓等药物治疗,症状时轻时重。最近10天排便不畅症状加重,每次排便时间明显延长,伴有排便不尽感,自行应用通畅润便药物治疗,效果欠佳。10天前来我院行排粪造影检查:乙状结肠迁曲穴长;直肠前突(Ⅱ度);直肠黏膜套叠;会阴下垂。今患者为求进一步治疗特来我科,门诊以“直肠前突”收入院。
【既往史】
既往体健。否认高血压、糖尿病、脑栓塞、冠心病等慢性病史;否认肝炎、结核、伤寒、疗疾等传染病史;否认手术、外伤、输血史;按时预防接种;否认药物、食物过敏史。
【查体】
T:36.4℃,P:78次/分,R:19次/分,BP:130/83/mmhg。
一般情况:发育正常,营养良好,神志清醒,自主**,无特殊面容,查体合作。
皮肤粘膜、淋巴结:全身皮肤粘膜:色泽正常,无皮疹,无皮下出血,无肝脏,无蜘蛛痣。周身浅表淋巴结无肿大。头部:头颅无畸形,眼睑无红肿,结膜无充血及苍白,巩膜无黄染,角膜透明,双侧瞳孔正大等圆,对光反射灵敏。口唇红润,牙跟无出血肿胀,口腔黏膜无出血糜烂,无溃疡,咽部无充血,双侧扁桃体无肿大,无脓性分泌物,伸舌居中颈部:两侧对称,颈软无抵抗感,颈静脉无怒张,颈动脉无异常搏动,肝颈静脉回流征阴性,气管居中,甲状腺无肿大,无结节。
如有结节,继续描述结节的情况胸部:胸廓对称无畸形,双侧呼吸动度对称,肋间隙无增宽,双侧语颤均等、无增强或减弱,肺部叩诊呈清音,肺肝相对浊音界位于右锁骨中线第(五)肋间,双侧呼吸音清,未闻及干湿性啰音,无胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动无弥散,未触及震颤,叩诊心界正常,心律79次/分,心律齐,心音:第一心音正常,第二心音正常,额外心音无,各瓣膜听诊区未闻及杂音,未闻及心包摩擦腹部:腹部外形无隆起,无胃型,无肠型及无蠕动波,无腹壁静脉曲张,腹软,无压痛、无反跳痛,无肌紧张,无腹部包块,肝脾肋下未触及,胆囊未触及,墨菲氏征阴性,腹部叩诊呈鼓音,肝区无叩击痛,肾区无叩击痛,移动性浊音星阴胜,听诊肠鸣音正常(4)88/08/08/19,未闻及血管补情。
脊柱四肢:脊柱四肢无畸形,活动自如,无关节红肿,双下肢无水肿。四肢肌力正常,肌张力正常。四肢肌肉萎缩。
神经系统:腹壁反射存在,肽二头肌胖反射正常,肽三头肌膊反射正常,膝健反射正常,双侧Kernig征阴性,Babinski征阴性,Hoffmann征阴性。
专科情况截石位:肛周可见外痔皮赘,**括约肌紧张度可,指诊直肠黏膜松弛,直肠向**方向突出约3.8cm,未触及明显肿物,指套无染血,未见活动性出血。**镜检查可见3、7、11齿线上痔核隆起,无出血点。7点齿线可见**样隆起。
【辅助检查】
入院前:排粪造影(2019-12-25):乙状结肠迁曲穴长;直肠前突(Ⅱ度);直肠黏膜套叠;会阴下垂。入院后:AB0血型:B型,;RhD血型:阳性(+);
血常规:★血小板:420×10^9/L,t;血小板压积:0.42,个;凝血、感染、胸片未见明显异常。
心电图:1、窦性心律2、ST-T改变(STII、III、aVF、V4-V6导联压低约0.05mV,V4-V6导联T波低平,请结合临床);
生化:★总胆固醇:5.23mmol/L,个。
讨论:
1、如何诊断?
2、如何治疗?
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