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培养缜密的临床思维—减少临床误诊与漏诊
首都医科大学附属{MOD} 黄捷英
今天我们要一起学习的题目是 “ 培养缜密的临床思维—减少临床误诊和漏诊 ” 。 游客，本帖隐藏的内容需要积分高于 1 才可浏览，您当前积分为 0 第二个病例。这是我碰到的一起医疗**，一个男性的，70多岁的一个病人，因为胸痛2天，有点轻度的咳嗽，到社区一家中心医院就诊。就诊的大夫知道病人有慢性气管炎的病史，所以首先考虑这个病人可能是一个气管的问题，所以给病人安排了透视。结果透视的报告，肺里有点可疑的病灶，医生就跟病人说 “ 您这个病灶在我们这儿要进一步检查比较困难，建议您到上级医院去检查。 ” 还好这个医生在让病人转诊之前，想到了这个病人还有高血压，那么就说安排一个心电图检查吧，心电图的检查结果，ST端稍稍的有一点下降。医生考虑了一下，觉得也问题不大，就让家属带着病人转院了。结果家属带着这个病人打了一份，打了一个出租车，大约行驶了10分钟以后，病人在汽车中突然再次胸痛发作，意识丧失，送到医院的时候呼吸心跳都停止了。由此引起了一场医疗**。这个案例使我们想到，病人到一家社区医院去看病的时候，这个接诊大夫在处理这个病人上有没有什么不妥的地方？我觉得首先医生没有详细的询问病人的病史，没有仔细的鉴别一下他的胸痛是怎么个痛法，是发作性的痛，还是持续的痛，一次痛多少时间，什么部位痛，痛的时候伴有哪些症状。这点在门诊病历上都没有详细的记载。第二，在做了心电图以后没有认真的分析。这个病人有高血压的病史，但是他过去的心电图是不是正常，这次的心电图跟过去的心电图有没有什么变化。第三，没有跟家属和病人做详细的交流，没有告诉病人这个人的胸痛有可能是心脏的问题，也有可能是肺的问题，而仅仅依靠在胸片、在透视中发现了一些可疑的病变，就更多的考虑了这个病人是呼吸道的问题，结果引发了病人的不幸。 大家都知道，在当前医学的辅助检查技术虽然咱们科学技术的进步，各种检查技术日益增多，非常非常的复杂和全面。但是病人接受了这么多检查，我们现在的医疗临床的诊断是诊断率增加了还是减少了？换句话说，是临床误诊是增加了还是减少了？ 有一个事实，下面我介绍的。德国基尔市某大学医院的一个研究显示了这样一组数据。这家医院分别统计了1959年、1969年、1979年、1989年到1999年和2000年度临床的误诊率，包括它的漏诊率和误诊率，到底有多少，这么一个比较。我们可以看到，从上个世纪50年代到本世纪初，尽管我们的辅助检查有明显的增加，但是临床的总的误诊率不是减少了，而是增加了。其中假阴性率，也就是漏诊率，从50年代的24%到现在的41%。假阳性率就是诊断错误的，从7%增加到15%。 进一步的分析，可以发现在我们目前临床所有的检查手段中什么准确性是最高的？我们可以看到，在前40年病史诊断的符合率达到73%，而到了上个世纪末本世纪初，临床的诊断的符合，病史诊断的符合率能达到84%，不但没有下降反而提高了。体格检查也是，从62%到75%。那么最常规的辅助检查，从过去的22%到现在的67%。那么这三项是明显的在提高，而相反我们现在那些更先进一点的检查，比如影像学的检查，原来的误导率是7%，而目前达到25%。这个微生物的检查原来的误导率是3%，现在是8%。组织学和细胞学的检查，误导率由2%增加到13%。那么这组数字可以说是非常发人深省的。说明了什么问题？ 说明了临床诊断中会导致误诊的最少的诊断方式还是传统的诊断方式，也就是病史采集、体格检查和常规的辅助检查。还说明什么？先进的辅助检查手段并不能够完全替代我们常规的诊断方式。因此准确的获取临床信息加上临床医生缜密的推理和分析，才是减少临床误诊的最有效的措施。后面这一组，临床医生准确的获取临床信息的能力，以及对你所获取的信息的推理分析能力，也就是我们常说的医生的临床思维。 下面我们就界定一下什么是临床思维？ 疾病诊断的复杂性在于：疾病本身的多变性和人的个体差异，它表现在同样的疾病可以有不同的临床表现，而类似的症状和体征又可以是不同的疾病的反应。那么我们临床医生在学习期间都读过医学的教科书，那么在教科书中所描述的临床的疾病，大多都是比较典型的。但是临床的情况非常复杂，所以要做一个好医生，不光是要掌握基本的知识，还必须要学会不同病人身上的同一种疾病的不同表现。也就是说，我们必须以病人的实际情况出发来深入的思考和分析。 医生根据临床，掌握的临床资料，经过由表及里、去伪存真的分析，最终得出正确的诊断和恰当的处理的过程，这个过程就是一个临床思维的过程。临床思维大体上来说可以分为诊断性思维和治疗性思维。那么对于一个年轻的医生或者低年的医生来说，诊断思维的培养是尤为重要的。那么并不是说治疗思维不重要，治疗思维是在你诊断明确以后所要进行的治疗的选择。这个是第二步的工作。 我们医生接诊病人是从倾听病人的主诉开始的，所谓主诉往往就是促使病人就医的原因，也是我们医生了解病情的一个切入点。主诉多数情况下是某种症状，比如病人感到头痛了、咳嗽、腹泻这些都是症状。也可能是一些客观的表现，比如发生黄疸了，口唇紫绀，明显的消瘦。另外也可以是某种检查中发现的问题，比如健康体检时发现胸片有一个右团块的阴影。这些都可以是病人就诊的主要原因。主诉大多数情况下和这个疾病有着密切的关系，但也可以关系不大，甚至可以是假象。比如我们临床常碰到的，有的病人是发热了，但是病人自己感觉主要的问题是头痛，他是因为头痛来就诊，结果医生一检查，发现发烧了，39度多。也有的，比如最常见像病人心绞痛，但他可以表现为牙痛，也有的病人可以表现为腹痛。那么牙痛或腹痛可能是病人就诊的主要的症状，但实际它反应的并不是牙齿或者是腹部的问题，而是心脏的问题。 医生也是以主诉为出发点，来考虑病人患病的各种可能性。最初这些可能性是不分主次的、平行并列的。那么面对着这么多的可能性，医生要作出取舍，考虑病人的哪一种可能性更大，就必须对疾病的发生和发展的全过程做进一步的了解，并且在了解中所获得的信息进行分析和思考，然后对各种信息进行归纳、排序，排除那些这个不太可能的疾病，然后保留一些可能性的疾病，最终通过病史采集在头脑中形成某些倾向性的诊断，这个过程就是一个病史采集。 然后带着头脑中形成的一种倾向性的诊断，医生再对患者进行体格检查，目的就是进一步获取临床信息，并且将采取病史过程中产生的一些疑点作为查体的重点，来相互的核对、验证。体检完成以后，再次在头脑中对各种诊断的可能性做一个梳理和排序。在上述的接诊过程中，医生对获取的临床信息不断地进行补充、分析、推理，最后形成最具可能性的诊断。这时再有针对性地提出一些辅助的实验室检查，来加以验证，这一过程就是医生的诊断过程，也就是诊断性临床思维的过程。 实际上，无论在什么医疗条件下，具有缜密的临床思维是一个合格的临床医师的重要条件，也是减少误诊以及漏诊的重要保障。缺乏经验的医生最常犯的错误就是不善于收集临床资料，不善于全面掌握病情，进行深入的临床思维，而往往根据主诉就主观臆测，急于做出诊断，这样就往往会误入歧途。 第二，我们来讨论一下具备临床思维的基本条件。 具备临床思维的基本条件，主要是5个方面。包括：应该掌握必要的理论知识，具有准确获取临床信息的能力，善于分析和推理，具有循证医学的概念和获取临床信息的，获取信息的能力。最重要的要养成两种思维方式。下面我们一一做一点解释。 禁止** 第一，必须掌握必备的理论知识。没有理论知识，就谈不上临床思维。为什么？我们举个例子，比如面对一个成年人出现了黄疸，大家会怎样想？如果一个没有任何医学背景的人他会想到什么？他可能会根据个人的经历想到，我有一个朋友得黄疸，结果是肝炎。或者说我认识一个人得了黄疸，结果诊断出是肝癌，因此他们碰到黄疸的病人，自然根据自己的亲身经历就考虑到了一个疾病。但是如果一个经过医学教育的人，但是临床经验又不是非常丰富的医生，他会想到什么？他可能想的要比没有医学背景的人要多一些，他可能想到这个病人可能是肝炎，可能是肝癌，也可能是胆道梗阻，或者是药物中毒等等，他会想到的要广泛一些。但是如果是一个具有缜密的临床思维的医生会想到什么？那么面对一个黄疸的病人，他首先要想到黄疸，我首先要分析一下它是什么性的黄疸？是溶血性黄疸，还是肝细胞性黄疸，还是阻塞性黄疸。那么溶血性黄疸又会是什么？为什么会发生溶血？是血管内的溶血，是血管外的溶血？如果肝细胞性的黄疸，它是肝炎还是药物中毒？如果是阻塞性的，是胆道的梗阻，是胰腺的问题，还是胆管的问题，他可能会要想的更多一些。所以面对同样的一个症状，如果我们没有相应的理论知识，我们就很难做到一个开放性的思维方式，就不能够想的很多，那么你就会形成一个局限的思维方式。像一个普通的老百姓看到黄疸就想到肝癌或者想到肝炎，所以我们首先要有一个必须必备的理论知识，才能讲到下一步的临床思维。 第二，要具有准确的获取临床信息的能力。也就是我们接诊一个病人，我们要了解病人的疾病的发生、发展全过程。这样才能够给予一个正确的判断，这就首先要能够准确地、全面的采集病史。比如一个发热的病人，我们首先要知道这个病人体温是多少，是天天发热，还是隔日发热？要么他发烧的时候有没有寒战？做过什么治疗？有没有接触过什么传染病？这些都要全面的采集，我们才能够来帮助我们判断这个病人发热，他是哪种形式的发热。然后再具体知道他是什么原因引起的发热。第二要能够正确的体格检查。假定我们看见一个黄疸的病人，我们不能够发现他的墨菲斯征阳性，我们就很难做出他是胆囊疾病的诊断。如果是碰到一个急腹症，我们不能够发现他的麦石点的压痛，我们也很难做出阑尾炎的诊断。所以正确的体格检查是我们获取临床信息的非常重要的能力。第三要能够合理的利用辅助检查。辅助检查能够提供给我们非常有效的信息，如果我们使用得当，就能够使我们最快的到达事物的真相。比如碰到一个发热的病人，我们可能首先会想到查一个血象，根据血象我们就可以了解这个病人发热他是不是感染？他是哪一类的感染？是细菌性的、是病毒性的？是革兰氏阳性球菌，还是革兰氏阴性球菌的感染。那么在这个基础上我们再借助一些进一步的辅助检查，可能就很快的能够对病人的发热明确诊断。 这个临床思维的第二个条件，是要能够具有准确获取临床信息的能力，这包括第一，准确、全面地采集病史。第二，能够正确的体格检查。第二，能合理的利用辅助检查。能准确、全面的采集病史。首先你要熟悉常见的症状的鉴别诊断，比如发热，发热的是长程发热、短程发热，那么发烧的时候，是天天发烧还是隔日发热，发热的时候伴不伴有寒战，发热的时候有什么伴随症状，有没有咳嗽，有没有腹泻，有没有尿急、尿痛、尿频这些。通过这些询问来鉴别病人发热的原因。所以首先你碰到一个症状要了解都有哪些疾病可以引起这个症状？它们怎么鉴别？第二，要具有开放性的思维方式。就是我们在鉴别一个症状的时候，你要想到所有可以引起症状的所有的疾病，而不能够一头钻进一个思维方式中，比如一看到发热，我就想到这个病人可能是肺炎，那么这样你可能就会忽视病人伴随的其他症状。第三，要善于与患者沟通和交流。我们要从患者那儿获取临床信息，就一定要善于跟患者沟通。特别是一些不善言辞的患者，有的时候他可能语言表达不清楚，但他可以用其他的表情或者一些动作来反应这一些这个重要的信息，都不要漏掉。第四，在询问病史过程中，要将各种信息在头脑中不断的排列、组合。把最大的可能性排在最重要的位置，不太可能的排在后面的位置，这样就使我们在病史采集过程中已经对病人的病情有了一个大致的诊断方向。有人统计过，能够准确的获得病史，那么对一个疾病的诊断大约能有60%的把握。那么在某些疾病，可能准确的采集病史是诊断的关键，比如心绞痛的病人，病人在发作的时候和不发作的时候，那么如果来就诊，恐怕你能够体检或者辅助检查获得的信息就有很大的差别。所以病人在不发作的时候，我们怎么能够诊断？关键就是要仔细的、详细的询问病史。 第二，正确的体格检查。这里包括掌握正确的手法和娴熟的技巧。如果你的手法不正确，你的这个手法不熟练，那么可能就会遗留掉一些重要的临床信息。有目的、有重点的体检，对于初学的医生可能在体检时觉得很吃力，如果我都做一个全面体检，花费的时间非常长。但是如果你能够逐渐养成我是有目的、有重点的体检，我就能够把更大的精力放在我最需要关注的地方。第三，能够正确的分析所发现的阳性体征和阴性体征。例如，同样是一个发热的病人，心脏有杂音的病人，那么如果你想鉴别他是风湿引起的，还是感染性心内膜炎引起来的。那么他的阳性体征和他的阴性体征都非常重要。如果我们能够了解了这两种疾病它们在体征上的区别，那么我在做体检的时候，我就会更有重点，而且更容易，对于所发现的体征在诊断上能够给我更大的帮助。 第三，要合理利用辅助检查。这个指的是要结合患者的情况选择适当的实验室检查。同时我们要了解这项检查的适应证、禁忌证和它的临床意义。所谓临床意义就是这个实验的敏感性和特异性。比如一个胸痛的病人，如果我们怀疑他是肺栓塞，那么我们应该首选什么？首选不是上来就马上做胸部的CT，而是应该从最常规的检查开始，比如心电图，做一些排除性的。如果我们能够排除了，我们就不必再去做更复杂的检查。但是如果不能够排除而病人的临床症状又很符合，我们就可能就要选择胸部的螺旋CT来进一步证实。同时我们要注意各种检查的禁忌证，比如一个病人如果你临床怀疑他是不稳定心绞痛，这个时候做运动实验就是禁忌的。相反，如果一个30多岁的经常胸痛的病人，一个经常胸痛的女病人，如果你怀疑这个病人有心绞痛的时候，你也可以安排运动实验。但如果这个病人运动实验是一个阳性，并不能够就肯定这个病人是冠心病，因为女性病人在运动实验中她的假阳性率是比较高的。所以对于这些不同的病人，同样的检查他的适应证、禁忌证和他的临床意义都要有一个充分的了解。第三个，要能够正确分析该项检查的结果。 第三，要善于分析和推理。分析、推理的过程既是临床诊断思维的过程，总体上来说它可以分为三个阶段，是诊断的扩展、诊断的排除和诊断的认定。对于这个问题，我们后面将举一个例子来说明。 第四，要具有循证医学的概念和获取信息的能力。这一点主要是针对治疗方案的选择与实施来讲的。所谓具有循证医学的概念，就是我们现在的临床治疗已经突破了过去的经验性的治疗。第三，合理利用辅助检查。应该结合患者的情况选择适当的实验室检查，了解该项检查的适应证、禁忌证和临床意义，并且能够正确的分析检查的结果。比如在临床经常会碰到，一个30多岁女性病人因为胸痛来看病，医生给安排做一个运动实验，结果报告运动实验阳性，于是这个病人就给诊断了冠心病。实际上这个诊断就是不一定恰当，因为运动实验的特异性和敏感性大约只有70%几，特别在年轻的女性病人身上很容易出现假阳性的现象，这点要特别引起我们临床医生的警惕。第三要善于分析、推理。分析、推理的过程既是诊断性临床思维的过程，总体上它可以分为三个阶段：诊断的扩展、诊断的排除和诊断的认定。对于这个问题，我们后面将举例来说明。第四，要具有行政医学的概念和获取临床信息的能力。这一点主要是针对治疗方案的选择与实施来讲的。既有循证医学的概念，就是说我们现在临床上治疗突破了过去经验性的治疗，而更侧重于循证医学的治疗，要有证据才能够证明这个治疗是不是有效的，是给病人带来益处的。除了有循证医学的概念你要随时了解一些它的进展，要了解国内和国外医学上有什么新的进展，在治疗方法上，在治疗的评价上有些什么进展，这样才能够，使你能够给病人选择最佳的治疗方案。同时选择最佳的治疗方案一定要结合病人的具体情况，不要完全的从。结合患者的具体情况来选择最佳的治疗方案，通常一种疾病可能有几种方案，比如冠心病、心绞痛，可以有手术治疗，有介入治疗，有药物治疗。那么对一个病人来说，哪一种方案是最好的，应该切实的站在病人的角度上来选择。整个这个过程，这三步也可以称为叫治疗性的临床思维。 第五，要养成两种思维方式。哪两种思维方式？就是开放性的思维方式和质疑性的思维方式。开放性思维方式，指对患者的症状不要先入为主，而是假设多种可能性，在收集信息的过程中逐渐保留可能的诊断，删除不可能的诊断。这是非常重要的。在我们前面讲的病例中，如果接诊医师不是一下就局限在一个消化系统疾病中，患者可能很快就得到了明确的诊断，也不需要再遭受做结肠镜的痛苦。[/hide]
禁止**第二种思维方式，叫质疑性思维方式。对已经初步形成的诊断，甚至是已经确定的诊断，仍然要反复地质疑，是这样的吗？有没有无法解释的现象？切不可人云亦云，一定要养成***思考的习惯。有一位高血压患者，在心内科门诊，不断在心内科门诊就医两年，两年以后偶然的机会发现这个病人的血钾很低，再进一步的检查才发现，他是一位原发性醛固酮增多症的患者。这时我们回过来想，为什么这个病人在门诊两年都没有被诊断出来？分析起来，最大可能的就是第一位接诊的医生可能由于忙或者其他原因，没有详细的给病人做一些高血压鉴别的相关的一些检查。那么后面的医生人云亦云，觉得前面的大夫看过了，已经明确了高血压的诊断，我也就不需要再做鉴别诊断了。就这样病人在门诊一拖就是两年。幸好后来有一位医生给病人做了一个生化检查，发现血钾是低的，再进一步查发现他是个原发性醛固酮增多症。回想这个病人误诊的经历，应该说多数心血管大夫并不是不认识这个疾病，而就是在诊断的过程中没有再抱着一种质疑性的思维方式来给病人做诊断，所以就导致了病人的误诊。[/hide]
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发表于 2015-1-18 20:27
xzp_dragon
冷丁
绿漫天涯
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kangjing_dr
发表于 2015-1-28 19:28
