心跳骤停

随*生

一般资料：80岁女  体型肥胖。

主诉：昏迷半小时入科。

现病史：1小时前气促，半卧位，血压高，当班医生查心电图提示窦性心律、T波低平、Q-T 0.47S。考虑心衰，予硝酸甘油慢泵、速尿20MG静推，无改善，血氧持续低下。半小时前心跳骤停，昏迷。随即胸外按压、气管插管后机械通气，药物复苏。数分钟后自主心律出现。后略显躁动。心律110次/分，血压180/100MMHG,予硝酸甘油慢泵、碳酸氢钠125ML静滴。无发热/呕吐/抽搐等。查心肌酶谱正常，电解质正常，血糖正常。血气分析严重代酸，乳酸高。D-二聚体基本正常。球囊辅助通气下转入。

既往史： T2DM病史、高血压病史、脑梗死病史，年轻时精神病史，股骨颈骨折病史，近期血压血糖不平稳，偶有气促血压高，无发热及明显感染，予洛丁新降压、硝酸甘油含服气促可好转，服诺和龙降糖，无其他特殊用药史。无既往类似病史及晕厥史。无药物过敏史。近段时间单侧下肢浮肿，未行血管超声检查。

入科情况：血压150/90MMHG，球囊辅助呼吸，血氧饱和度90%,心律100次/分，轻微无意识躁动，双瞳孔等大等圆，对光反射稍迟钝，强压框反射存在，颈软，四肢肌力检查不能配合，肌张力正常，双肺少许干湿啰音，心律齐无杂音，腹隆，软，移动浊音阴性，左下肢轻度水肿。病理征未引出。
入科急查血糖、血气、电解质、心肌酶、急诊淀粉酶，急诊肝肾功能，床边心电图，急诊尿常规。心电图提示右束支传导阻滞，Q-T延长。
予呼吸机辅助通气、模式SIMV，参数：潮气量420ML，指令频率14次，吸氧浓度60%，PEEP 6cmH2O,支持压力20CMH2O，压力上升时间0。30S，峰流速30L/MIN。血氧饱和度92-95%。
咪唑安定镇定，多索茶碱、甲强龙、氨溴索等改善通气换气，冰枕促进脑复苏，随即血糖19，予胰岛素微泵，并抗感染、调整内环境、补充电解质，改善微循环及清除自由基等治疗。

讨论：诊断？进一步检查？治疗方案？

绿**涯

感谢随医生的精彩分享！
1，未交待发病前有无诱因，突然起病，不能平卧，心电T波低平、Q-T 延长，按急性心衰治疗病情无好转，直至心跳骤停，说明单纯心衰的诊断失当。
2，根据既往病史，有高血压、糖尿病、脑梗死病史，近期血压血糖不平稳，近段时间单侧下肢浮肿，未行血管超声检查，考虑下肢静脉拴塞或血栓形成可能性大，不知有无阿司匹林长期服药史，病人血液呈高粘度状态可能。
3，复苏后心脏能正常跳动，可呼吸仍需要球囊维持，血氧饱和度90%，怀疑原发病致呼吸功能受损。
4，心肌酶谱正常，电解质正常，血糖正常，说明可排除急性心梗、电解质异常、糖尿病酮症酸中毒。后来的血气分析严重代酸，乳酸高与心跳骤停有关，D-二聚体基本正常进一步排除心衰原因。
5，心电图提示右束支传导阻滞，Q-T延长。双肺少许干湿啰音。
综合考虑：
1，急性肺梗死？别的地方可以形成血栓，肺部同样可以。急性肺梗死可诱发急性心衰导致猝死，只治疗心衰怕是治标不治本。
2，Q-T间期延长综合征？可能性较小。此病可出现R on T现象，致室性心动过速，心室颤动，心跳骤停。病人此状态鉴别困难。
进一步检查：胸部CT或胸部平片
治疗；对症

l****7

诊断 1  T2DM酮症酸中毒？2 高血压性心脏病？心肌梗死 ？3 脑出血 ？ 坐等高手来解 ！

l****7

回复 2# 绿漫天涯


   我不懂，问一下， D-二聚体好像应该是检测DIC的吧 ？

冷*

这个Q-T延长，一开始就有了，没见过，是不是它导致心律失常而停跳真不敢说。
倒是心衰诊断依据较充分，奇怪怎么没查BNP。
但导致心衰的诱因是什么？受凉、劳累、还是心律失常。
这个单侧下肢浮肿又是什么？干扰吗？D-二聚体已排除了栓塞了。

绿**涯

回复 4# lsx1149715127


    D-二聚体在此病例是鉴别心梗和肺脑栓塞的检查，如阳性，上述疾病的怀疑增大，但我仍怀疑肺栓塞，单靠此检查能否排除呢？进一步CT是较好的办法，但病人的情况做不了CT，着实难。

伤**林

路过，期待高手解答。

秋*

怀疑肺动脉栓塞

寒**飞

诊断：1.心脏骤停2.呼衰3.高血压2级（高危组）4.T2DM5.脑梗
入科后血气结果未出！
进一步检查：心脏彩超、头、胸部CT、肺功能检查（这些检查都是后话，主要是稳定病情）
治疗方案：改善通气、降低血压、血糖（基本是对症支持治疗）

y****0

这个患者，D-二聚体阴性，能否是因为是肺梗塞时间较短，没有反映出呢？
D-二聚体阴性能排除短时间内的急性肺梗吗？
可以进一步复查D-二聚体，或做MRI或血管造影明确。

随*生

当天接诊过来第二次心肌酶谱及肌钙蛋白阴性。大约是起病后4小时。当天夜间复查血钾偏低予纠正，并自主呼吸就较强了，呼吸机模式CPAP能维持，PEEP5  支持压力20CMH2O。第二天早上再复查心肌酶谱CK高明显，CKMB45U/L略高。AST100U/L。未查肌钙蛋白。D-二聚体47MG/L正常0.6以内。氧分压吸氧40%情况下65MMHG。双肺少许干湿啰音。复查心电图Q-T0.60S，III导联异常Q波，T波显低平，ST段无明显变化。下午心电图追加右室导联及后壁导联，唯有V8（实际为V6R，发快了，错误）呈QS型。复查心肌酶较上午差不多，略降低，肌钙蛋白阳性。无镇定情况下，可呼唤睁眼，躁动，四肢均可活动，肌力III级以上

秋*

S1QIIITIII，右束支阻滞，心电图是比较支持的，不过心电图看肺动脉栓塞多少有点猜的意思了。

随*生

心电图上显示ST段还是有改变的，第二天把以前的心电图也拿过来，对比后发现，胸导联还是有压低，并且从发病第一次心电图上看，几张对比还是有压低后回复的迹象。加上之前的胸闷症状，也算不稳定性心绞痛的前兆，糖尿病高血压病史，心肌酶尤其肌钙蛋白两次阳性，D-二聚体增高，肌酸激酶同工酶升高（非透壁可以升高不明显），突发的心跳骤停，急性下壁心内膜下心梗越发明显。可惜这病人第一时间没确诊。到第二天晚上，硝酸甘油，加阿司匹林加波立维，速碧林上去了。今天是第四天，意识已经清楚，血氧饱和度95%，呼吸机维持，吸氧浓度35%，氧分压71MMHG，考虑前几天躁动人机对抗可能为心梗后的精神情感障碍。现在躁动明显好转，咪唑安定小量维持，间断嗜睡昏睡。心律47-65次/分。昨天（第三天）复查心肌酶肌酸激酶已经正常、肌钙蛋白仍阳性，D-二聚体重新回到个位数。回顾初入科时，凝血功能上纤维蛋白原还是低的，就是说当D-二聚体还没上升时，纤维蛋白原消耗已经表现出来了。非ST段抬高的心梗，前后对比很重要。ST段应该仔细的看，疏忽了。

冷*

领教了。看来从急诊路上到急诊病房，冷丁要走的路还很长很长。

绿**涯

回复 13# 随医生和网上的一个病例很相似，只是血氧饱和度高一些。大家比较一下看有无相似之处，是否能完全排除急性肺梗死？
   猝死型急性肺梗死
上传时间：2012-04-19 作者: 单位: 来源:
  1.    病例
患者为52岁女性，因突发胸痛、胸闷伴气促、出汗、口唇发绀5小时在某医院急诊就诊时发生心跳呼吸骤停，予紧急胸外心脏按压，气管插管，肾上腺素及多巴胺抢救后心跳恢复，皮氧饱和度降为60％，心电图显示窦性心动过速，广泛导联ST段压低，提示严重心肌缺血。肌钙蛋白-I 16.18 mg/ml，谷丙转氨酶 427 IU/L，谷草转氨酶 684 IU/L, 肌酸激酶同工酶 140 IU/L, 床边心脏超声提示左侧壁心肌收缩减弱，右房、右室扩张，当时考虑急性心肌梗死导致反复心脏停顿、皮氧不升，要求心内科专家紧急会诊。既往有类风湿性关节炎史，否认高血压、高血脂、高血糖史。查体：深昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝，T 36.1℃，P 130次/分，呼吸机通气下皮氧饱和度62％，BP 72/50mmHg，颈静脉充盈，心律齐，心律130次/分，心音低钝，P2＞A2，双肺呼吸音粗糙，腹平软，下肢无水肿，回顾心电图示发现S1QIIITIII现象（图1），心脏彩超有右室、右房扩张，提示肺动脉高压，纯氧机械呼吸皮氧饱和度60％左右，考虑为大面积肺梗塞，立即静脉输注150万U尿激酶，约15分钟后皮氧饱和度升至95％，无需胸外心脏按压也能维持心跳，血压回升至100/60mmHg，转入ICU，经23天治疗后康复出院，出院前心电图示S1QIIITIII现象消失（图 2），下肢静脉超声未见血栓。
2.  讨论
    在临床急诊中，以紧急胸痛起病,能危及生命的主要疾病是急性心肌梗死、主动脉夹层及急性肺梗死，该患者以胸痛、胸闷、气促起病，就诊时反复发生心跳停顿，心电图提示广泛导联ST段严重缺血性压低，心肌坏死标志物明显上升，心脏彩超有左侧壁收缩运动障碍，临床上若有缺血性胸痛，心肌坏死标志物升高及心电图ST-T动态演变, 三者中符合二项即可考虑急性心肌梗死。
该患者虽有胸痛、心肌酶谱升高等表现，但无急性心急梗死典型的ST段弓背向上抬高表现，虽然急性冠脉综合症可有非ST段抬高的急性心肌梗死，但患者也有诸多与急性心肌梗死不符之处，如气急、发绀、皮氧饱和度一直不升，肺A2亢进，仔细分析心电图有S1QIIITIII之表现，同时紧急床边彩超发现有肺动脉高压的征象。这些表现更支持急性肺梗死的诊断。在治疗上无相关导联ST段抬高者，一般不推荐溶栓治疗，而大面积肺梗死者则是溶栓治疗的强适应征。
该患者在静脉溶栓后约15分钟左右皮氧饱和度首先上升，接着心电生理也渐趋稳定，心脏反复停顿消失，血压上升，证明溶栓是治疗急性肺栓塞的关键。
该患者首诊误诊的原因可能与病情紧急、胸痛及心肌坏死标志物明显升高等有关，因此，遇到胸痛患者时若同时有气急，而无典型ST段抬高时，应注意仔细观察心电图有无S1QIIITIII 现象及右心负荷增加表现，床边心彩超能对急性心肌梗塞、肺栓塞及主动脉夹层的鉴别诊断有很大帮助，若高度怀疑肺栓塞时，即使在心跳骤停情况下，溶栓治疗仍能奏效，不能轻易放弃。

随*生

回复 15# 绿漫天涯


    感谢绿漫兄提供资料。此患者目前还是考虑下壁心梗，上面有个心电图结果发错了，到第一次追查右室导联及后壁导联时，RV6呈QS型。当时是考虑下壁心梗或者伴右室心梗。最早心肌酶谱没出来前，血氧饱和度也不是很稳定，我们当时是要排除肺栓塞的，但是心肺复苏后血氧轻度的低下，也容易让人接受，何况当时还有躁动，人机对抗。咪唑安定镇定后，血氧饱和度渐渐回升，到后来吸氧35%的情况下，氧分压能达到70以上，基本肺大面积栓塞可排除。后来呼吸机参数PEEP也下降到4-5CMH20，当肺部有严重疾患时，这个吸氧浓度及PEEP是维持不好血氧的，更何况是猝死性的肺栓。结合患者心电图呈动态的演变。肌钙蛋白到今天还是阳性。胸片亦毫无有意义的病变，包括肺动脉干。但是右室心梗、呼吸机也可以出现右室压力上升，颈静脉怒、甚至休克等症状，但这病人完全看不出肺循环压力增高的表现。唯一让我疑惑的是，既然要用单纯的心源性来解释，为什么呼吸机一直无法脱机，是不是本身肺部存在疾患、或者小面积的肺栓。或者是因为一直镇定后呼吸并不是很稳定而无法脱机。如果无法行增强CT及放射性核素血管检查，肺栓确实老是挂记着，但是起码大面积的肺栓是不会有临床这种转归的。很可能早就死亡了。而所说的不典型的小面积，普通检查示看不出什么来的，也不足以导致心跳骤停。所以我本人还是倾向单纯的下壁心梗，镇定后暂时无法脱机。一周后再考虑能不能尝试脱机观察。

河**生

条件合适行SMCT或CTPA.   CPAP换SIMV，CPAP撤机，胸腔正压变负压，前负荷增加，心肌功能不全者难适应，中枢驱动除镇静剂外，有没有其它的原因受到抑制

随*生

回复 17# 河口医生

这人很奇怪，按道理讲心肌梗死不应该依赖呼吸机的。但是这人感觉撤不下来机。不是没想过CPAP换SIMV，一直尝试，原则来讲人机对抗也要好些。但是这人清醒时不管SIMV还是CPAP，都对抗明显，心律血压全起来，血氧很快就下来。镇定情况下，吸氧浓度35%，PEEP5CMH2O,基本都可以维持95%的皮氧。昨晚开始气管导管里面有鲜血，但不多。要说肺栓塞，大面积的不会有这好高的血氧，并且一直相对稳定。用单下壁心梗来解释，呼吸机依赖又不能解释。心律一直都是50次以上。我在想是不是球囊辅助下，推去做个肺部CT才好，但是低氧时间长，恐怕再诱发问题。

随*生

是不是气切了才安全啊。

随*生

回复 17# 河口医生


    造影家属可能不会同意的。这病人纠结，时间长出并发症了可能就很难维持生命体征了

河**生

少量鲜血是不是导管移位  气囊引起的。气管切开病人的顺从性增加，或可减少镇静剂的应用，也便于气道清理。清醒时总出现对抗的原因不像是呼吸机参数设定的问题

随*生

回复 21# 河口医生


    最近几天的心电图，不管是III还是V6R均看不到病理Q,但是胸导联还是有ST-T改变，昨天打电话问过心电图室资深的老师，她说非穿透性的心梗可以出现Q波快速的消失，还有救是我们做心电图时每次应该标个记号点，每次做那里。今天肌酸激酶及同工酶都在正常范围，肌钙蛋白I还是阳性的。我看过有关资料，肺栓塞也可以导致心肌酶谱的上升（包括同工酶和肌钙蛋白），并且肌钙蛋白还是肺栓的危险因素。明天再查个D-二聚体看看。奇怪，就第二天得D-二具体高，第三天迅速下降。

随*生

第10天成功脱机，现在血压170/70MMHG,吸氧流量4L/MIN，皮氧97%。呼吸20次/分，心律70次/分。双肺少许干性罗音，意识清楚，能简单应答。体温正常。乌拉地尔持续微泵。鼻饲左旋氨氯地平2.5MG,QD.贝那普利10MGQD，阿司匹林，波立维。

随*生

追究原因，开始几日出入量不平衡，每天正500ML，当时考虑呼吸机应用，怀疑右室亦有梗塞。尿量每天1200ML左右，血压一直硝酸甘油微量泵。可能虽血压高，但肾供血一直显相对不足，追其原因，为左室泵血能力差，血压高可能与高龄动脉硬化相关，也就是验证：无创血压不能反应真实血压，血压不能反应灌注压，灌注压不能反应灌注流量。当时考虑左心衰，可能因为呼吸机正压通气，导致症状掩盖，肺部罗音表现不出来。尝试撤机时，正压通气消失，回心血量增加以至于左心更不能耐受，心衰加重。第9日予多巴胺40MG，多巴酚丁胺60MG，酚妥拉明20MG微泵持续。另一管泵硝酸甘油。全天无利尿情况下，尿量3100ML.第10日早上静推20MG速尿，西地兰0.2MG后再次尝试脱机（当时心律快）。撤机两小时后提示轻微过度通气，氧分压63MMHG，予脱机。脱机后生命体征如上。

河**生

终于顺利撤机，生命体征平稳，后面这几天的治疗也验证了你当初的推测，辛苦！

随*生

脱机后数日，连用几天多巴胺酚妥拉明。现病情已稳定。正考虑转回去。我在想下壁心梗怎么会导致比较严重的左心衰。平稳后做个心超看看。年纪大不愿意冠造，说不定前壁也有非透壁梗塞。糖尿病完全有这个可能。这是后话。可能没必要追究了。肌钙蛋白约十一二天后复查阴性。

山**夫

呵呵，复杂精彩，感谢楼主精彩分析，1-26全部看一遍，头都晕了，领教了

随*生

回复 14# 冷丁

    冷老说笑了，姜还是老的辣，只不过科室不同，各司其职，特点不同。冷老做事赶紧、果断，学识博大精深。很多方面值得我们学习。

修**风

非常精彩的讨论，希望随医生多给我们带来一些这样的病例让我们学习。

绿**涯

持续怀疑心梗的诊断，觉得肺梗塞可能性大。
理由：
1，心电图只有RV6呈QS型，说明心梗范围非常局限，与突然引起心跳骤停不相符合。您说的心电图与病人发病前的心电图比较，胸前导联有所压低，虽心梗的ST也有不抬高的，我不知急性肺梗死能否加重心肌缺血，应该是能的，原理一时想不清楚。再说，心脏都停跳了，心肌缺血会不加重？这个ST的变化不一定是心梗的演变的。
2，血氧饱和度问题。您否定病人肺梗的重要依据是血氧饱和度，初次血氧饱和度90%，是在球囊辅助呼吸前提下做的，后来在呼吸机维持下达到95%，这种在人工呼吸的情况下的血氧饱和度有诊断价值吗？只有治疗价值。撤掉呼吸机的血氧饱和度会是多少呢？
3，D-二聚体问题。开始以为D-二聚体正常，后来看数值以达到47MG/L，这种升高除了心梗就是肺梗了。
4，Q波问题。Q波在几天内就可迅速消失？“昨天打电话问过心电图室资深的老师，她说非穿透性的心梗可以出现Q波快速的消失”问题是病人病情依然严重，呼吸机都撤不了，出现过心跳骤停，这么严重的心梗，病理性Q波会很快恢复？坏死的心肌还需要演变过程的。
5，撤机问题。这一点您也谈到了，“按道理讲心肌梗死不应该依赖呼吸机的。但是这人感觉撤不下来机。”说明呼吸功能严重受损，最后撤机了还需要可拉明维持，考虑肺梗塞可能。
6，肌钙蛋白。“肌钙蛋白约十一二天后复查阴性。”开始是阳性，这也不是心梗的唯一指标，查了一下肌钙蛋白是急性肺梗死病人的***预测因子。
7，治疗问题。病人用药硝酸甘油、阿司匹林、加波立维、速碧林后，病情开始缓解，但这些药对对肺梗塞同样是有效的，即便硝甘也能降低肺动脉高压。
8，病史。根据既往病史，病人有高血压、糖尿病、脑梗死病史，近期血压血糖不平稳，近段时间单侧下肢浮肿，病人血液呈高粘度状态，这种状态下，病人无冠心病史，那么栓子赌塞肺动脉和冠状动脉的几率同样大吧。如果栓子来自于下肢，将首先进入右心室，肺动脉栓塞的几率更大。所以查一下双下肢静脉彩超也有必要。·
综合来说，急性肺梗死可能性更大。个人浅见。