结石性胆囊炎误诊教训

龙**形

男，62岁。因“间断性右上腹痛3年，再次发作伴眼黄5天”入院。3年前，无明显诱因感右上腹痛痛，伴恶心，发热，体温最高38.5°C，在当地医院B超检查发现胆囊结石，胆囊炎，予以抗炎、解痉止痛等治疗，症状缓解。以后间断发作，均能保守缓解。5天前再次发作，并伴有眼黄、尿黄。病后饮食尚好，大便正常。既往有乙肝肝硬化病史7年，“冠心病”15余年，“糖尿病”病史8年，饮食可控制。体检：一般情况良好，巩膜轻度黄染，心肺未见异常；腹软，右上腹压痛，墨菲氏征阳性，肝脾不大。四肢神经系正常。血常规：WBC11.3×109、中性0.78、RBC 3.98×1012、HB 114g/L、PLT 206×109；血生化：总蛋白63g/L、白蛋白31.5g/L、BUN8.0mmol/L、肌酐56.6umol/L、尿酸191.1umol/L、ALT59u/L、AST21/L、ALP66/L、TBIL30.8umol/L、DBIL19.0umol/L；血淀粉酶：26U/dl；凝血功能正常；彩超：肝大小正常，内回声均匀，肝内胆管轻度扩张，胆囊80.6×43.5mm，壁厚4.0mm,内有数个强回声光团，伴声影，较大的约10.2×8mm，肝总管轻度扩张，内回声清晰。经积极抗炎、保肝利胆等治疗，于入院第7天在全麻下行胆囊切除术（UC）。术中见：肝略大，为小结节型肝硬化状，胆囊约7.8×5.5cm，壁厚，内可及多枚结石。局部粘连较重。试行分离出胆囊管，见“胆囊管”与“胆总管”并行较长，未在意，随予以切断结扎，紧贴肝脏处理“胆囊血管”，切除胆囊。检查创面发现：胆总管被结扎，肝总管已切断，肝右动脉已切断结扎。上级医师上台行肝总管空肠Roux-y式吻合术毕。术后病人并发急性肝坏死，肝肾综合征，抢救无效死亡。
本例实为结石性胆囊炎的一种特殊类型——Mirizzi综合征。因术者认识不足，又比较自信，以至把门静脉当成胆总管，胆总管当成胆囊管，处理同时又损伤肝动脉。虽行胆肠引流解决了胆汁引流问题，但病人肝脏不好，肝右动脉结扎后，发生了急性肝坏死，最终导致病人死亡。

l****9

学习了`谢谢分享``

w****g

学习了，以后在看胆囊结石的时候得注意了

z****y

例2.女性，72岁。因发现胆囊结石20年，右上腹钝痛2月为主诉入住某院。20年前体检发现胆囊内多发结石，因无明显症状，未予特殊治疗。近2月，出现右上腹钝痛，向右背部放射，曾有发热，对症治疗缓解。此次拟手术而住院。平素健康，无“肝炎”、“糖尿病”、“高血压”等病史。查体除右上腹深压痛外，其他未见异常。血尿常规、肝功、肾功、凝血功能均正常，超声见胆囊53×46mm。壁厚6.0mm，内充满结石，未见液性回声，肝内外胆管无扩张。积极术前准备后行腹腔镜胆囊切除术（LC）。术中见，胆囊与胃、大网膜、肝脏粘连较重，逐步分离粘连，胆囊较小，底部已穿孔，与网膜间形成一小脓肿，胆囊内充满结石。因胆囊三角解剖困难，逆行切除胆囊，电凝胆囊床时，见有胆汁流出，细看发现有2个小孔向外流胆汁。遂请他院上级医师上台，开腹见肝门部三个管孔（左、右肝管、右后叶肝管），胆总管远端已夹闭。肝门附近慢性炎症增生较明显，三管相距较远，故行肝门空肠Roux-y式吻合术毕。术后恢复良好，2周经T管造影，吻合口通畅，无渗漏，肝内胆管显影好。病人远期疗效在随访中。
本例属结石性萎缩性胆囊炎，由于壁厚、钙化较重，有人称之为陶瓷样胆囊。若再有胆囊管变异，手术切除是有难度的，行LC难度更大。本例局部粘连较重，底部已穿孔形成脓肿，胆囊三角解剖困难，逆行切除过程中很容易损伤胆管。术者腹腔镜操作相当熟练，但过于自信，未及时开腹，以致严重胆管损伤。远期并发症有无及程度尚不能完全预测，教训也很深刻。

h****6

看来还是要小心谨慎啊！！

d****4

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q****8

小心使得万年船啊！受教了。