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[定义] 肺癌又称支气管肺癌,起源于支气管粘膜是肺部最常见的原发性恶性肿瘤。 [诊断] (一)病史 1.早期症状:早期多无症状,高年患者出现**性咳嗽(干咳),痰中带血或伴胸痛、反复同一部位的肺炎,应高度怀疑肺癌。 2.肺外症状:部分病人合并肺性骨关节病(关节疼痛、肿大、杆状指征),非转移性神经肌肉症状(多发性肌炎、肌无力、外周神经性感觉及运动障碍)及非转移性代谢性紊乱 (柯兴氏征、高血钙、低血磷、男性乳腺肥大)。 3.晚期症状:肿瘤外侵或转移合并阻塞性肺炎、肺不张、声音嘶哑、胸水、上腔静脉压迫综合征,霍纳氏综合征、锁骨上淋巴结肿大,肝、骨、脑等脏器转移征象。 (二)体格检查 1.早期多无阳性体征。 2.随病情发展,可出现消瘦、乏力,食欲不振、贫血及肿瘤压迫或转移出现相应的体征 (见上述病史3)。 3.部分病人出现肺外症状的相应体征 (见上述病史2) (三)辅助检查 1.X线胸部检查:中央型肺癌主要表现为肺门团块阴影,可伴有阻塞性肺炎或肺不张;周围型肺癌表现肺内有孤立性阴影,典型的肺内阴影呈分叶状或/和合并有短毛刺。部分病人有胸膜皱缩“V”宇征,胸腔积液,癌性空调多为厚壁、偏心性,内壁不规则的空洞。弥漫型 (细支气管一肺泡癌)多是双肺弥散小结节或点片絮状影。如膈神经受累则出现横膈上抬,运动缓慢,吸气时膈肌上升。 2.痰脱落细胞检查及胸水癌细胞检查阳性者可确诊。 3.纤维支气管镜检查:中心型及周围型病变已累及亚段时可见肿物,支气管冲洗液及组织刷检找到癌细胞,支气管病变活检阳性者(找到癌细胞)均可确诊。 4.经皮针吸活检:周围型肺癌细针穿刺活检,病理检查阳性者可确诊。 5.锁骨上、前斜角肌淋巴结活检或纵隔镜纵隔淋巴结活检,阳性者可确诊。 6.胸部CT及CT-PET检查:有助于确定病灶范围,数量及性质,发现X线难以见到的心脏后,大血管及纵隔部位的肿瘤,了解有无纵隔淋巴结肿大。 7.放射性核素检查:构椽酸67Ga静脉注射肺扫描阳性者有助于肺癌的诊断。99T。全身骨扫描有助于骨转移的诊断。 8.核磁共振成像(MRI):对判断病变的性质、位置、形态,有无纵隔淋巴结及肺门淋巴结转移有较高的价值。 9.血卟啉衍生物一激光检查:用血卟啉衍生物(HPD)2.5-5.Omg/kg的剂量静脉注射后,在48-72小时内通过纤维支气管镜用激光**,则肿瘤部位能发射红色荧光。有助于肿瘤的定位与治疗。 1O.B型超声检查:接近体表或伴有胸水时超声可探及肿瘤边界轮廓不规则的低回声区,内回声不均匀,并对胸腔积液有定位和一定的定量作用。 11.免疫学与血清学诊断:胸水、支气管冲洗液、血清IgA、CEA等检查。 12.剖胸探查取活组织及手术切除标本的病理-学检查可确诊。 [治疗原则] 肺癌的治疗方案,应根据病人全身健康情况,肺癌的组织学类型,生物学特性和临床病期等加以全面分析,然后拟定合理的治疗方案,但手术,放射和化疗都有一定的局限性,为获得满意的疗效,应采用适当的综合治疗措施。 (一)手术治疗 除Ⅲb、IV期肺癌及不能耐受手术的病人,应首选手术切除,再依据不同的期别、病理组织类型,酌加放疗,化疗和免疫治疗等综合治疗。而小细胞肺癌的治疗指征,方案有待临床实践不断修正完善。 1.病例选择 (1)无远处转移(M。)者,包括无肝、脑、肾上腺、骨等部位转移。 (2)肿瘤部邻近组织,如胸膜、胸壁、气管,胸内大血管,食管等末受严重侵犯。 (3)无严重心、肺功能低下或近期内心绞痛发作者。 (4)无重症肝、肾疾患及严重糖尿病者。 (5)下列病例一般应慎作手术或需作进一步检查治疗: ①年迈体弱,心肺功能欠佳者。
②转移对侧或锁骨上淋巴结者(N3)。 ③小细胞肺癌除Ⅰ期外,宜先行化症或放疗而后再确定能否手术治疗。 2.剖胸探查术指征: (1)无手术禁忌症,明确诊断为I、Ⅱ、Ⅲa期肺癌者。 (2)经各种检查仍不能排除肺癌者,可行剖胸探查术,术中病理切片检查以定性。 3.肺癌手术切除的命名与含义: (1)姑息性切除 (P):凡手术切除时,胸腔内仍有残存癌(病理组织学症实)或手术时认为切除彻底,如支气管残端肉眼观察正常,但显微镜下有残存癌细胞者,称为姑息性切除术。 (2)根治性切除(R):指原发癌切除 (支气管残端无癌细胞残留),转移淋巴结完全切除赶紧。把根治术分为四级(指手术清除淋巴结的范围): 根l(R1):原发癌和1站淋巴结切除者。 根2(R2):原发癌和1、2站淋巴结切除者。 根3(R3):原发癌和1、2、3站淋巴结切除者。 根4(R4):原发癌和1、2、3、4站淋巴结切除者。 4.肺癌术式的选择: (1)局部切除术:是指楔形癌块切除和肺段切除,对于体积很小的原发癌、年老体弱、肺功能差或癌分化好、恶性度较低者,均可考虑作肺局部切除术。 (2)肺叶切除术:对于孤立周围型肺癌,癌局限于一个肺叶内,无明显淋巴结肿大,可行肺叶切除术。若癌累及两叶或中间支气管,可行上、中或中、下叶两叶肺切除。 (3)支气管袖状肺叶切除和楔形支气管肺切除术:右肺上、中叶肺癌,左上叶肺癌,癌瘤位于叶支气管,且累及叶支气管开口者,可行支气管袖状肺叶切除,如末累及叶支气管开口,可行楔形支气管肺叶切除。 (4)全肺切除术:凡病变广泛(跨叶),用上述方法不能切除病灶时,可根据病人心肺功能慎重考虑行全肺切除,但尽量不作右全肺切除。
(5)隆突切除和重建术:肿瘤超过主支气管累及隆突或气管侧壁时:
A
可作隆突切除重建术或袖状全肺切除。 B
若还能保留一叶肺时,则力争保留,术式可根据情况而定。 (二)放射治疗 1.术前放疗,用于下列情况: (1)非小细胞肺癌如术前估计瘤体较大手术难以切除,可作术前放疗,手术宜在放疗后进行。 (2)肺上沟瘤侵犯胸壁。 (3)有N1、N2的小细胞肺癌虽然经化疗有效,但估计范围较大手术有困难,应加术前放疗。 2.术后放疗,用于下列情况: (1)手术标本支气管残端有癌细胞,术后应尽早作放疗。 (2)术中因病变侵犯广泛或淋巴结转移而未能全部清除,估计有残留病灶,应局部置金属标记以备术后放疗。 3.肺癌骨转移,锁骨上淋巴结转移者经放射治疗可抑制其发展及止痛作用。 (三)化学药物治疗 1.术前化疗,适合于下述情况: 已证实为小细胞癌的N1、N2患者,应术前化疗或加放疗,争取获得手术指征再考虑手术与否;对少数非小细胞癌范围虽广泛,进行化疗获得部分缓解后,也可再争取手术治疗。 2.术后化疗,适合于下述情况: (1)小细胞肺癌手术后均应采用化疗。 (2)非小细胞肺癌的Ⅱ和Ⅲ期病人术后应作化疗。 (3)Ⅰ期非小细胞癌 (N0)的术后化疗尚在研究中,但为针对已在组织着床或存在于血管或淋巴道内的癌细胞,仍可考虑术后化疗,尤其是腺癌和癌细胞分化差者。 3.对不宜手术治疗的病人,可采用化疗。 4.一般选用2~3种作用不同周期的抗癌药物联用,间歇、短程治疗常用的药物有卡铂,顺铂,鬼臼乙叉甙,健择、诺维本、环磷酰胺、表阿霉素,长春新碱,氨甲蝶岭等药静脉注射。有脑转移时可加用环已亚硝脲;并发胸腔积液时,须待胸水排尽后选用卡铂 (或顺铂),丝裂霉素或环磷酰胺注入胸腔。化疗药物有一定毒性,能降低机体免疫机制,在治疗中病人无法耐受用药量应适当减少。 5.经支气管动脉灌注化疗药物,经股动脉插入支气管动脉导管,再插入分布于肺癌的支气管动脉,缓慢注入卡铂(或顺铂),5-氟脲嘧啶,丝裂霉素等药物,每二周一次,根据病情灌注2~4次,适用于: (1)不适合手术及不能耐受手术的肺癌病人。 (2)较大的肿瘤,估计手术切除有困难,可先经支气管动脉灌注化疗后复查,再决定是否剖胸。 (四)胸腔热疗 针对伴有恶性胸水的晚期病人,可以达到减少或消灭胸水,杀灭部分癌细胞,提高生活质量,延长生命的效果。 (五)激光治疗 静脉注射血卟啉衍生物后经纤维文气管镜检查,对准部位用激光进行照射,可使支气管腔内癌灶部分消失,可用于: 1.气管、支气管早期癌。 2.术前治疗,扩大手术适应征,缩小手术范围。 3.晚期癌的姑息治疗,使闭塞的支气管重新开放,改善呼吸功能。 4.高龄、心肺功能差不宜手木者。 (六)冷冻手术治疗 甩液氮冷冻肺癌病灶,使癌组织坏死,摘除后瘤床再行冷冻,以消除可能残留的癌细胞,主要适用于: 1.高龄、心肺功能差,不能耐受肺叶切除的周围型肺癌。 2.原发灶已控制的转移性肺癌。 3.剖胸探查不能切除的肺癌。 (七)免疫治疗 目前临床应用较多的是非特异免疫治疗,如OK432、干扰素,短小棒状杆菌,免疫核糖核酸转移因子,LAK细胞等,提高机体免疫功能。 (八)中医中药治疗 治疗原则是扶正法邪,可增加机体抗病能力,增强免疫功能,提高肺癌的疗效。 [疗效标准] (一)治愈 1.根治性切除,病人恢复良好。 2.放疗后肿瘤消失或明显缩小3/4以上。 (二)好转
1.姑息性手术或单纯癌切除,症状好转者。 2.经放射或化疗等治疗肿块缩小,临床症状改善。
附:一、1997年国际抗癌联盟(UIOC)新修订的肺癌TNM分期 原发肿瘤(T)
TX1:从原发肿瘤无法评估,或仅在痰或支气管痰液中证明有癌,影像学或内镜检查看不见。
T。:无原发肿瘤证据。 TIS:原位癌。 T1*:肿瘤≤3cm,在叶支气管或以远无局部侵犯,被肺、脏胸膜包绕。 T2:肿瘤>3cm,在主支气管(距隆突≤2cm);或有肺不张或阻塞性肺炎影响肺门,但未累及全肺;侵及脏层胸膜。 T3:肿瘤可以任何大小,位于主支气管(距隆突≤2cm);或伴有累及全肺的肺不张或阻塞性肺炎;侵及胸壁(包括肺上沟瘤)、膈肌、纵隔胸膜或心包。 T4:肿瘤可以任何大小,同侧原发肿瘤所在肺叶内出现散在肿瘤结节;侵及纵隔、心脏、大血管、气管、食管、椎体、隆凸或有恶性胸腔积液或心包积液。 NX:不能确定局部淋巴结受累 N。:无局部淋巴结转移 N1:转移到同侧支气管旁和(或)同侧肺门(包括直接侵入肺内的淋巴结)淋巴结。 N2:转移到同侧纵隔和(或)隆凸下淋巴结。 N3:转移到对侧纵隔、对侧肺门、同侧或对侧斜角肌、或锁骨上淋巴结。 远处转移(M) MX:不能确定有远处转移。 M0:无远处转移。 M1:有远处转移(包括同侧非原发肿瘤所在肺叶内出现肿瘤结节) TNM分期: 0期:
(TisN。M。)
, 1a期:
(T1 N。M。)
1b期:
(T2 N。M。) Ⅱa期:
(T1 N1 M。) Ⅱb期:
(T2 N1 M。
T3 N。M。) Ⅲa期:
(T3 N1 M。
T1-3
N2
M。) Ⅲb期:
(T4 任何N M。 任何T N3 M。 IV期:
(任何T
任何N
M1)
*不多见的表浅肿瘤,不论其大小,局限于支气管壁,即使在主支气管仍属T (三)分期依据: 依据不同,分期尚有区别。 (1)临床诊断分期 (ETNM): 指非手术或非组织学证实者。 (2)外科评价分期(STNM): 指经外科开胸探查或/和活检可勾划出病变范围者。 (3)手术后病理分期(PTNM): 指有完整的病理标本及病理检查结果,如有残留肿瘤需作记录,用“R”标明,无残留肿瘤标为Ro,显微镜下见到残留灶为R1,肉眼可见为R2并要写明残留部位。 (4)再治分期 (RTNM): 治疗失败者再给予其他治疗者,此时常为CTNM。 (5)尸检分期 (ATNM): 分期依据均来自尸检解剖。 备注: (一)凡一侧肺内有一个以上病灶,指最大者的直径计算。如为散在粟粒样灶,不论同侧或对侧,均以M1 论。 (二)T4 中有关侵犯大血管的一项,指侵及主动脉,腔静脉和肺动脉总干。 (三)分期依据中完整切除标本者为 PTNM,未能完整切除标本或外科探查者STNM;如病理分期和外科分期不符,可分开写。 (四)组织学,细胞学证实的肿瘤分类中,G3-4皆归入未分化。 肿瘤细胞分化程度包括分化良好,中度分化或末分化,分别用G1、G2和G3-4表示。 附二、肺癌胸腔内淋巴结分区站别 (一)淋巴结分区: 最高纵隔淋巴结 | 1区 | 最高位上纵隔,气管前淋巴结 | 2区 | 气管旁淋巴结 | 3区 | 气管前,气管后或后纵隔和前纵隔淋巴结 | 主动脉区
淋巴结 | 4区 | 气管与支气管交界处淋巴结(包括奇静脉淋巴结) | 5区 | 主动脉下淋巴结 | 6区 | 主动脉 (升主动脉)旁淋巴结 | 低位纵隔 区淋巴结 | 7区 | 隆突下淋巴结 | 8区 | 隆突下食管旁淋巴结 | 9区 | 肺下韧带淋巴结 | 10区 | 肺门 (主支气管)淋巴结 | 支气管肺 明淋巴结 | 11区 | 肺叶间淋巴结 | 12区 | 叶支气管 (上、中、下叶)淋巴结 | 13区 | 段支气管淋巴结 | 14区 | 段以远支气管淋巴结 |
(二)淋巴结划站: 淋巴结的站别是依据淋巴结距原发灶的远近而划定的,近者为第一站,稍远者为第二站,再远者为第三站,最远者为第四站。 第一站:包括12、13和14区淋巴结。 第二站:包括10和11区淋巴结。 第三站:包括4和7区淋巴结。 第四站:包括1、2、3、4、5、6、8和9区淋巴结。 |