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【一般情况】郑某某,女,52岁,汉族,自由职业者。
【主诉】自感心跳停段心前区不适半个月颜面浮肿3天
【现病史】患者于半月前开始感觉常常心跳停段心前区不适,在街道区院行心电图检查示:心肌缺血,口服:复方丹参滴丸等药物后无明显好转,3天前开始患者出现颜面浮肿,无咳嗽,无盗汗及午后低热,无腰痛,无尿频尿急及尿道,无血尿,无呕吐腹泻,无腹痛及便血,饮食可,睡眠可,体重无明显增加或者减少。
【既往史】无外伤史,有肾切除手术。
【传染病史】无肝炎结核病病史。
【月经生育史】月经50岁已停,生育2男,分别为28岁、25岁,均身体健康。
【体格检查】体温:36.4。脉搏:57次/分。呼吸:17次/分。血压:125/70mmhg。
神清,精神好,偏瘦,全身无皮疹,浅表淋巴结无肿大,眼窝无凹陷,双瞳孔正大等圆,约3mm大小,对光反射敏感,面色无苍白,口唇红润,咽无充血,扁桃体无肿大,表面无脓性分泌物,颈软无扺抗,两肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,心律:57次/分,律较齐,各辨膜区未闻及杂音,腹平坦、软,无压痛及反跳痛,肠鸣音2-3次/分,双肾区无叩击痛,四肢活动自如,胫前及双踝处无水肿,生理反射存在,病理反射未引出。
【辅助检查】见图。
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