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内镜下胃息肉切除术临床路径 (2016年县级医院版) 一、内镜下胃息肉切除术临床路径标准住院流程 (一)适用对象。 第一诊断为胃息肉(ICD-10:K31.7/D13.1)。 行内镜下胃息肉切除术(ICD-9-CM-3:43.4102)。 (二)诊断依据。 根据《实用内科学》(复旦大学医学院编著,人民卫生出版社,2013年8月,第14版)、《消化内镜切除术》(周平红,姚礼庆主编,复旦大学出版社,2012年3月)等国内、外临床、内镜诊断及治疗指南。 1.胃镜发现胃息肉。 2.钡餐造影检查发现充盈缺损,提示胃息肉。 (三)治疗方案的选择。 根据《实用内科学》(复旦大学医学院编著,人民卫生出版社,2013年8月,第14版)、《消化内镜切除术》(周平红,姚礼庆主编,复旦大学出版社,2012年3月)等国内、外临床、内镜诊断及治疗指南。 1.内科基本治疗(包括生活方式、饮食等)。 2.内镜下治疗。 (四)标准住院日为5–7天。 (五)进入临床路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10:K31.7/D13.1胃息肉疾病编码。 2.符合胃息肉内镜下切除适应证。 3.当患者同时具有其他疾病诊断时,但住院期间不需要特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。 (六)住院期间检查项目。 1.必需的检查项目: (1)血常规、血型及Rh因子; (2)尿常规; (3)大便常规+隐血试验; (4)肝肾功能、电解质、血糖; (6)凝血功能; (7)心电图、肝胆胰脾彩超、胸部正侧位片。 2.根据患者情况可选择的检查项目: (1)消化道 肿瘤指标筛查(CA199、CA242、CEA等); (3)结肠镜检查。 (七)内镜下治疗为住院后第3天。 1.术前完成胃镜检查和治疗同意书。 2.可使用镇静或 麻醉药:术中需监测生命体征,术后要在内镜室观察至清醒后返回病房。 3.按顺序进行常规胃镜检查。 4.根据术中所见息肉形态、大小、数目等决定内镜下治疗方案并按胃息肉内镜治疗规范实施治疗,围手术期采用适当措施避免可能的治疗并发症。 5.抗血小板药物停用至少1周。 6.尽可能回收切除标本送病理检查。 7.术后密切观察病情,及时发现并处理可能的并发症。 (八)选择用药。 1.使用抑酸剂(如PPI/H2RA)。 2.用黏膜保护剂。 3.必要时抗生素。 (九)出院标准。 1.无出血、穿孔、感染等并发症。 2.患者一般情况允许。 (十)变异及原因分析。 1.患者年龄小于18岁,或大于65岁者,进入特殊人群临床路径。 2.具有胃镜操作禁忌证的患者进入特殊人群临床路径:如心肺等重要脏器功能障碍及凝血功能障碍,有精神疾患不能配合者,上消化道穿孔的急性期或消化道手术的围手术期,严重咽喉部疾患内镜不能插入,腐蚀性食管损伤的急性期等。 3.应用影响血小板及凝血功能药物者,进入特殊人群临床路径。 4.息肉不符合内镜治疗指征,或患者存在内镜治疗禁忌证,出院或转外科,进入胃肿瘤外科治疗临床路径。 5.合并急性消化道大出血,进入 消化道出血临床路径,进行内镜下止血,必要转外科手术。 6.合并感染,需要继续抗感染治疗,进入消化道感染临床路径。 7.合并消化道穿孔,转外科手术,进入相应临床路径。 8.病理提示恶性,转外科手术,进入其他路径。 9.多发息肉、大息肉或复杂情况:多发大于3枚,或息肉直径≥2cm或广基息肉或粗蒂息肉(蒂直径≥1cm)。
二、内镜下胃息肉切除术临床路径表单 适用对象:第一诊断为胃息肉(ICD-10:K31.7/D13.1) 行内镜下胃息肉切除(ICD-9-CM-3:43.4102) 患者姓名:性别:年龄:门诊号:住院号: 住院日期:年月日出院日期:年月日标准住院日:5–7日 日期 | | | | 主 要 诊 疗 工 作 | □询问病史和体格检查 □开据化验单,完善术前检查 □确认停止服用阿司匹林等抗血小板药物至少1周 | □上级医师查房 □评估胃息肉经内镜下治疗的指征 □确定胃镜检查时间、落实术前检查 □确定内镜下治疗方案,向患者或其家属交待围手术期注意事项 □签署胃镜检查及治疗同意书 □完成上级医师查房记录 □根据需要,请相关科室会诊 | □术前禁食禁水8小时 □上级医师查房 □完成查房记录 □行胃镜检查治疗,酌情行超声內镜检查,根据检查所见采用相应内镜下治疗措施 □将回收标本送病理检查 □观察有无胃镜治疗后并发症(如穿孔、出血等) □完成术后首次病程记录 | 重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □消化内科护理常规 □二级护理 □少渣饮食 临时医嘱: □急诊血常规、血型及Rh因子 □尿常规 □大便常规+隐血试验 □肝肾功能、电解质、血糖 □感染指标筛查 □急诊凝血功能 □心电图、胸片、肝胆胰脾彩超 □肿瘤指标筛查(必要时) | 长期医嘱: □消化内科护理常规 □一级护理 □少渣饮食 临时医嘱: □次晨禁食禁水 □相关科室会诊(必要时) □ 24小时备血(必要时) | 长期医嘱: □消化内科护理常规 □一级护理 □禁食不禁水(检查治疗后) □酌情予静脉输液治疗 □ PPI治疗 □黏膜保护剂 临时医嘱: □利多卡因胶浆 □术前半小时静点一次抗生素(必要时) □心电监护(必要时) □术后静点抗生素(必要时) | 主要 护理 工作 | □协助患者及家属办理入院手续 □进行入院宣教 □准备静脉抽血检查 | | □基本生活和心理护理 □胃息肉电切术后常规护理 □胃息肉电切术后饮食生活宣教 □并发症观察 | 病情 变异 记录 | | | | 护士 签名 | | | | 医师 签名 | | | |
日期 | | | 主 要 诊 疗 工 作 | □观察患者生命体征、腹部症状和体征,观察大便性状,注意有无消化道出血、感染及穿孔 □上级医师查房 □完成病程记录 | □继续观察患者腹部症状和体征,注意观察有无并发症 如果患者可以出院 □通知出院处 □通知患者及家属今日出院 □向患者及家属交代出院后注意事项,不适及时就诊 □饮食宣教,预约复诊时间,随诊胃息肉病理报告 □将出院记录的副本交给患者 □准备出院带药及出院证明 □如果患者不能出院,在病程记录中说明原因和继续治疗的方案 | 重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □消化内科护理常规 □一级护理 □半流食 □ PPI治疗 □黏膜保护剂 临时医嘱: □复查血常规 □大便常规 □抗生素(必要时) | 长期医嘱: □消化内科护理常规 □二级护理 □少渣饮食 □ PPI治疗 □黏膜保护剂 临时医嘱: □出院带药 | 主要 护理 工作 | □基本生活和心理护理 □胃息肉电切术后常规护理 □胃息肉电切术后饮食生活宣教 □并发症观察 | | 病情 变异 记录 | | | 护士 签字 | | | 医师 签字 | | |
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