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本帖最后由 anne医生 于 2016-5-3 08:29 编辑
1.临床资料 一般情况:患儿,女,4岁10月,学龄前儿童,体重22kg。 主诉:咳嗽3-4天,发热伴头痛1天伴呕吐2-3小时,惊厥1次。 现病史:患儿于入院前3-4天无明显诱因地出现咳嗽,呈阵发非痉挛性咳嗽,痰少,病初无发热,无喘息,夜间为著。在外给予口服药物(不详)治疗,咳嗽稍减轻,但于1天前出现发热,体温达37.8-40℃,伴头痛,在外用药不见好转,体温降而复升,与2-3小时前出现呕吐,呈非喷射性,呕吐物为所进食物和胃内容物,不含胆汁,累计3次。无腹泻,***前惊厥1次,表现为头向后仰、眼球固定上翻、口吐白沫、牙关紧闭、四肢抽动,头向后仰,口周青紫,无大小便失禁。历时约1分钟,在外当时使体温高达40°C,经降温、止痉初步处理后,体温下降,转来本院就诊,完善检查后门诊以“1.颅内感染;2.支气管炎”收入院。患儿自发病以来,食欲较差,大小便未见明显异常。 既往史:无传染病接触史,无外伤及手术史。无输血史。无药物过敏史。无外地久居史。 个人史:患儿系第1胎第1产,足月顺产出生,生时无窒息,生后母乳喂养。 家族史:父母健康,非近亲婚配。家族中否认有遗传病史记载。其母孕期健康。 入院体检:T37.8℃ P90次/分 R25次/分 BP 未测 。发育一般,营养一般。神志清,精神不振。呼吸平稳。全身皮肤粘膜无黄染,无皮疹及出血点,浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常,毛发正常,眼睑无水肿,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射存在。鼻翼无扇动,鼻腔未见分泌物。双侧耳廓无畸形,外耳道未见异常分泌物。口唇无紫绀,口腔粘膜光滑,未见疱疹及溃疡。咽部充血,左侧扁桃体Ⅰ°肿大。颈部对称,软,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺无肿大。胸廓对称,无畸形,三凹征阴性,双肺呼吸音粗,可闻及干性啰音。心前区无隆起,心律90次/分,心音有力,律齐,心前区未闻及病理性杂音。腹部稍膨隆,未见胃肠蠕动波。腹软。肝脾肋下未触及。肠鸣音正常。**、外生殖器未见异常。脊柱、四肢无畸形。神经系统查体未见异常。 辅助检查:血常规:WBC:22.60×10^9/L, N:78.30 %,L:5.70%,Hb:127g/L, PLT:451×10^9/L;hs-CRP:12.86mg/l。 初步诊断:1.急性支气管炎;2.颅内感染? |