糖尿病——饮食控制困难1例

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【前言】医生治疗管不住嘴的糖尿病患者非常头疼，糖尿病防止的5驾马车，在这样的病人往往少了2—3架马车，有的人甚至只是吃点药或者打某个量的胰岛素，血糖达标很难很难，这种人既有血糖控制不佳的可能，也有低血糖的风险，随时都暴露在急性并发症的面前，也难脱慢性并发症的风险。本病例探讨的二、三线药物治疗，在基层医院已经有条件了，希望带给大家一点有用的信息。
【一般情况】性别：女，年龄：79岁，职业：城镇居民。
【主诉】多饮、多食、多尿20年，加重10天
【现病史】20年前无明显诱因出现口渴多饮，每日饮水量达3000ml，尿量与之相当，伴多食善饥，体重有所下降，曾多次测血糖高于正常，确诊为2型糖尿病，近5年来用胰岛素降糖，血糖控制欠佳，近1年逐渐出现双足尖麻木，未系统诊治，近10天出现上述症状加重，伴双下肢水肿，为进一步诊治，今来我院，病来无发热，无咳嗽咳痰，偶有胸闷，无胸痛，无腹痛腹泻，无意识障碍，无肢体运动障碍，无抽搐，饮食、夜眠尚可，大便正常。
【既往史】第七肋骨陈旧性骨折病史10余年。高血压病史3年，血压最高达180/90mmHg,间断口服降压药，血压控制欠佳。否认药物过敏史。
【查体】血压160/96mmHg，意识清楚，言语清晰，查体合作，问答合理。皮肤及黏膜不苍白。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，口唇无紫绀，颈静脉无怒张。眼球运动自如，无视野缺损，无复视，无眼震。双瞳孔等大正圆，直径约3.0mm，光反射灵敏。额纹及鼻唇沟对称，伸舌居中。颈无畸形，气管居中，甲状腺不大。双肺叩诊音清，呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心前区无隆起，无震颤，心界不大，心律78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，无胃肠型及蠕动波，无肌紧张，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。各关节无红肿，活动不受限，双下肢轻度水肿，双侧足背动脉搏动可触及。四肢肌力5级，肌张力正常，指鼻试验稳准。双下肢痛觉呈袜套样减弱，双侧巴彬斯基征（-）。颈无抵抗，克匿格氏征（-）。
【辅助检查】心电图：窦性心律；T波改变。B超胆囊泥沙样结石。肾囊肿。肝囊肿。
血脂胆固醇5.94；甘油三酯2.25；低密度脂蛋白3.46；高密度脂蛋白1.64；肝功肾功正常；血常规正常；尿常规蛋白+++，糖+；钾钠氯正常。
【初步诊断】
2型糖尿病
糖尿病周围神经病
冠心病 无症状心肌缺血
高血压病3级 极高危
肝囊肿
肾囊肿
胆结石
【诊疗经过】
入院当日空腹血糖14.2（上午10点抽血），次日晨血糖25.8，给予胰岛素静点，6小时后血糖9.3。此后连续8天空腹13.3—19.8；餐后14.7—24.2。诺和锐30R，每日40单位（早晚各20），增量至48单位（早晚各24），增加格华止850mg每日早晚。血糖无改善。
原因很明确，患者缺乏控制饮食的意志，好吃的总要吃很多，因为肢体残疾运动不便，加之高龄，运动量很少。家属也没办法。
【讨论】
请您出主意想办法，胰岛素用量不变，二甲双胍用量不变，还可以加什么药控制血糖？

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诊断上加糖尿病肾病，已经出现蛋白尿了，一般出现并发症后都主张胰岛素治疗了，非要加的话可以用诺和龙

a****生

本例顽固性高血糖的发生与饮食控制失当有关。由于患者缺乏控制饮食的意志，势必导致餐后高血糖的发生，如果胰岛素用量不变，二甲双胍用量不变，要控制血糖需在密切监测血糖的前提下，优先加用α-糖苷酶抑制剂拜糖苹或可加用格列酮类药物（如马来酸罗格列酮，即文迪雅）治疗。制定方案需注意以下几点：
1.理性化治疗方案是近年来根据2型糖尿病自然病程中不同时期的病理生理特点而提出的新治疗概念。
2.拜糖苹（抑葡萄糖苷酶）为新型口服降糖药。在肠道内竞争性抑制葡萄糖苷酶，降低多糖和蔗糖分解生成葡萄糖，减少并延缓吸收，具有降低饭后高血糖和血浆胰岛素的作用。口服较少吸收，血浆半衰期2.8h。可用于胰岛素依赖型或非胰岛素依赖型糖尿病、糖耐量受损和餐后高血糖者。剂量应个体化，一般25～100mg，3/d。
3.早期使用格列酮类药物，不仅仅意味着糖尿病患者血糖、糖化血红蛋白水平的下降，更多潜在的益处在于对患者β细胞功能的保护而延缓病情进展，以及对诸多心血管危险因素的改善。但对于心功能Ⅲ～Ⅳ级的患者，不推荐使用格列酮类药物。文迪雅与二甲双胍合并用药时，起始用量为一日4mg，单次服用。

4.在2型糖尿病的管理中，应有针对性地进行个体化治疗，重视糖化血红蛋白和其他血管病变危险因素的监测，重视治疗方案的理性化，尤其注重全面达标理念，比如血脂、血压等的达标亦很重要。只有这样，才能更好地控制病情，预防并发症，提高患者的生活质量。

x****n

这个患者有点任性，自我控制能力很差！饮食控制一直不好。以往用过吡格列酮，效果也不好。这次又来住院了，很麻烦！最后给她加上西格列汀（捷诺维），随访结果，在其他条件不变的情况下，目前空腹血糖8-10mmol/L，但是这个药物价格很高，一片20多元人民币，能否坚持住就不得而知了。

x****n

anne医生 发表于 2016-3-30 19:36
本例顽固性高血糖的发生与饮食控制失当有关。由于患者缺乏控制饮食的意志，势必导致餐后高血糖的发生，如果 ...

感谢anne版主的认真回复！